¿Cuándo NO?, sobre el uso de los métodos diagnóstico

El diagnóstico certero y oportuno es una de las primeras metas en la atención de un paciente, es lo que todos deseamos lograr, sin embargo en ocasiones se hace uso inadecuado de los métodos empleados para tal fin de forma que parecen no beneficiar al paciente, hasta podrían resultarle lesivos y generar un alto gasto a la sociedad.

El seguimiento de una estrategia diagnóstica

En la práctica de la medicina existen una serie de pasos que funcionan en la mayoría de los casos para identificar la condición que aqueja a un paciente buscando con ello mejorar los resultados terapéuticos, exista o no un tratamiento definitivo para tal condición. Estos pasos inician con la organización de nuestra estrategia diagnóstica.

Paciente

Se nos ha enseñado que lo primero, y donde radica un gran porcentaje del éxito diagnóstico, es en el interrogatorio sumado a un adecuado examen clínico, de allí derivaría la selección de las pruebas (exámenes paraclínicos) cuyo resultado orientará hacia la causa del mal que aqueja a nuestro paciente para establecer la decisión terapéutica inicial o continuar hacia otro método diagnóstico más específico que permita lograr lo anterior, a esto luego le seguiría la evaluación del tratamiento.

La estratificación diagnóstica

Estos pasos son lógicos pero no son fáciles, forman parte de un proceso de estratificación diagnóstica. Esta estratificación consiste en la recolección de datos y exámenes en forma sistemática que permitan ir filtrando la búsqueda de información a niveles cada vez más específicos, orientado por la evidencia que se apoya en las guías de la práctica clínica así como de la basta literatura científica existente, realizando los test pertinentes sin perder de vista el objetivo real de brindar un beneficio al paciente.

En este camino de la estratificación es muy importante indicar los exámenes correctos, saber cuándo solicitar un estudio diagnóstico a un paciente y cuándo no, en otras palabras, cuando un estudio puede ser útil e importante y cuándo poco útil o inútil, con mayor riesgo que beneficio o incluso dañino. Para ello el médico que lo solicita necesita tener un conocimiento sólido de la historia de su paciente, de las patologías posibles a diagnosticar y sobre los métodos diagnóstico a emplearse, conocer sus indicaciones y contraindicaciones, así como estar capacitado para entender apropiadamente sus resultados. La mejor de las herramientas en manos de quien no la sabe usar se puede convertir en algo improductivo.

Las exploraciones diagnósticas innecesarias

Para comentarles un poco sobre las exploraciones innecesarias usaremos como ejemplo un estudio español sobre la “Utilización de estudios de diagnóstico radiológico en una unidad de especialidades médicas”. El estudio revisó las causas de la alta tasa de solicitudes de rayos X en ese sitio. Los autores llegaron a la conclusión de que las causas fundamentales del aumento en la solicitud del rayos X para el diagnóstico médico en su institución fueron:

  • El detrimento de la historia clínica y de la exploración física frente a la radiología.
  • La generalización de una medicina defensiva.
  • La prevalencia del beneficio inmediato en el diagnóstico del examen radiológico sobre la justificación apropiada del estudio.
  • La solicitud de varios exámenes radiológicos combinados o la repetición injustificada de exámenes radiológicos.
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En este caso, los autores señalan que las causas de exploraciones innecesarias fueron además de las ya citadas, la solicitud de pruebas sin dar tiempo a que la enfermedad haya podido evolucionar o resolverse y la práctica habitual de solicitar radiografías de tórax controles diarias en algunos casos. Muchos estudios se señalaron como injustificados tras el diagnóstico pues no permitían apreciar cambios radiográficos respecto al estudio anterior. En este sentido señalan que existen guías internacionales que recomiendan no solicitar una radiografía de tórax antes de 7-10 días del estudio diagnóstico, a menos que se detecte una complicación clínica o una mala evolución. Si bien es cierto que hay que individualizar y las guías son orientaciones pero no marcan la conducta en todos los casos, es también cierto que dan una orientación razonable basada en diferentes niveles de evidencia que debe ser tomada en su justa medida.

Es de recalcar que si un examen no aporta cambios sustanciales en determinado momento evolutivo de un paciente su utilidad queda muy en entredicho.

El diagnóstico defensivo

Punción

El diagnóstico debe ser defensivo, entiéndase hacia la defensa del paciente, no se justifica protocolos individuales no institucionales no basados en evidencias que busquen defender a quien indica el estudio de lo que no entiende, ni el uso de métodos modernos que no siempre son útiles en un caso en particular por el hecho de querer parecer moderno o estar en la punta de lanza de la tecnología, cada método, viejo o nuevo, tiene su lugar ganado o perdido por su verdadera utilidad y el balance que se establezca entre el riesgo y el beneficio que aporta.

Una técnica diagnóstica muy accesible (rayos X, ecocardiografía, etc) se puede convertir en un gran aliado del clínico. Sin embargo su uso rutinario puede llevar a la sobreutilización de la misma, originando problemas de saturación de las unidades donde se realizan tales estudios con el riesgo de retrasar la realización de la prueba a aquellos pacientes que más lo necesitan, así mismo se corre el riesgo de disminuir la motivación de los profesionales encargados de su realización por la sensación de realizar un trabajo menos útil.

Algunos planteamientos sobre lo que requiere un médico para indicar un estudio diagnóstico

Dejamos a la opinión del lector replantearse el realizar algún estudio diagnóstico cuando se encuentra presente alguna de las siguientes condiciones:

  • ¿Van a aportar sus resultados al paciente algún dato diagnóstico o pronóstico que modifique su tratamiento o prevenga otra situación de riesgo? Si la respuesta es “no” es poco probable que se logre justificar la necesidad de realizar dicho estudio.
  • En presencia de sus contraindicaciones absolutas no es recomendable realizar un estudio diagnóstico.
  • No es conveniente pedir estudios diagnóstico si usted no sabe cómo se hace el estudio ni qué materiales se emplean en el mismo (Ejemplo lo hemos vivido cuando envían para realizar ultrasonido Doppler de miembros inferiores a pacientes con inmovilizaciones tipo bota de yeso en la extremidad a explorar sobre la cual es imposible colocar un transductor de ultrasonido).
  • No es recomendable solicitar un estudio si no se ha evaluado al paciente (Ejemplo: Paciente con dolor agudo en miembros inferiores es enviado para la evaluación de isquemia y al llegar al laboratorio de ultrasonido muestra excelentes pulsos y llenado capilar).
  • No se recomienda solicitar un estudio si usted desconoce qué condiciones disminuyen la sensibilidad y especificidad de este método ni que esperar de el mismo (Ejemplo: realizar una Tomografía coronaria con tomógrafo de 64 ó 128 detectores en un paciente con fibrilación auricular al momento del estudio).
  • No solicitar un estudio si usted no sabe cómo se interpretan los hallazgos obtenidos, en ese caso es recomendable volver a los libros para estudiar y/o solicitar la evaluación de un tercero que conozca de la materia.
  • No es recomendable solicitar un estudio diagnóstico cuando usted no está dispuesto a ver los resultados y a discutir el caso con el médico quien interpreta el estudio.
Doppler arterial
Ecografía Doppler de la extremidad inferior de un paciente diabético con lesión en el pie, el paciente presentaba adecuado pulso distal. El Eco Doppler arterial de dicha extremidad mostró flujo trifásico de amplitud normal como se podía predecir del examen clínico, sólo leve turbulencia asociada al proceso inflamatorio.

Recomendaría si el método diagnóstico indicado es operador dependiente y usted dispone de diferentes exploradores bríndele a su paciente la oportunidad de solicitarlo con el operador de mayor experiencia, habilidades y conocimiento.

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Es necesario partir del razonamiento clínico subyacente en la indicación de dichos estudios. Si bien es cierto que el error diagnóstico o el retraso en el diagnóstico puede tener consecuencias sobre el paciente también lo es que el uso de un método diagnóstico inadecuado lleva implícito la posibilidad de errores, a retardo en el diagnóstico correcto y con ello a una terapéutica apropiada.

Una mala estratificación diagnóstica puede dificultar la terapéutica, esto sin contar la carga del costo económico para el sistema de salud y que en algunos países sin una política de seguridad social efectiva asume el paciente o su familia con la pérdida de recursos que se podrían emplear para una estrategia diagnóstico-terapéutica apropiada.

Cabe pensar que una prueba diagnóstica indicada adecuadamente siempre daría resultados exitosos, entendiendo que el éxito no necesariamente es llegar de inmediato al diagnóstico, aquí el éxito es orientar satisfactoriamente la menor cantidad de pasos o exámenes posibles para brindar ese anhelado diagnóstico de manera oportuna.

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Dra. Onelia Greatty

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