Trombosis venosa, embolia y embarazo

Las venas de las mujeres embarazadas tienen un riesgo aumentado de varices y de eventos trombo embólicos, siendo así el embarazo una de las pocas condiciones normales que elevan el riesgo de sufrir de estas entidades, a parte del envejecimiento.

Ya antes hemos hablado de las varices y el embarazo y hasta hecho un post exclusivamente dedicado a las varices vulvares. En esta ocasión voy a desarrollar un poco el tema del temido aumento del riesgo de trombosis y embolia de las mujeres gestantes o en etapa de puerperio tratando de hacerlo lo más accesible posible sin caer en la exagerada simpleza.

El problema del trombo embolismo en el embarazo

Es conocido que el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en la mujer embarazada aumenta de 4 a 5 veces en relación con la no gestante. Durante el postparto (período de puerperio), el riesgo es aún mayor, hasta 20 veces. De tal manera que la prevalencia general de eventos de TEV durante el embarazo es de aproximadamente 2 por cada 1000 partos. De ellos el 80% de los eventos tromboembólicos venosos durante el embarazo corresponden a trombosis venosa profunda (TVP) y cerca de 20% son embolias pulmonares (EP).

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Los TEV y las embolias pulmonares son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el embarazo, responsables de aproximadamente el 10-20% de todas las muertes dentro de este período.

Hipercoagulabilidad durante el embarazo y puerperio

Este peligroso aumento de riesgo de ETV se debe a varios factores, siendo el principal la hipercoagulabilidad que otorga la condición gestante que de complicarse con un evento tromboembólico puede desencadenar en la muerte o incluso en alguna forma de discapacidad.

Se piensa que la hipercoagulabilidad del embarazo existe de modo natural para proteger a las mujeres de los problemas hemorrágicos del parto o del aborto, y está presente desde el primer trimestre. Así en el embarazo los factores procoagulantes aumentan mientras que los componentes de coagulación que controlan este proceso disminuyen significativamente.

El mayor riesgo de trombosis va cambiando en el tiempo, comienza con el inicio del embarazo, persiste (o aumenta) a medida que éste progresa y alcanza su máximo en el período posparto. Esta hipercoagulabilidad debida a sustancias procoagulantes, elevadas después de la concepción, puede no volver completamente a la línea de base hasta más de 8 semanas después del parto, siendo el riesgo de trombosis posparto aproximadamente 5 veces mayor que durante el embarazo mismo.

Trombosis y embarazo síntomas

Los síntomas asociados a trombosis venosa y embarazo son los mismos que en la población no gestante, pueden ir desde simplemente no sentir nada hasta importantes síntomas de la trombosis asociada al embarazo a nivel local o sistémico. Es de hacer notar que la posición del útero grávido aumenta la posibilidad de trombosis de pierna izquierda, lo que no quiere decir que no pueda suceder en la derecha, de ello hablaré en los párrafos que vendrán.

  • Síntomas locales de trombosis venosa: Aumento de volumen de leve a importante en una extremidad con dolor, que aumenta a medida que aumenta el compromiso obstructivo hasta hacerse muy intenso y dificultar con ello la deambulación. Otro síntoma de trombosis es el cambio de coloración de la piel (violácea por aumento del flujo venoso superficial o pálida en los raros casos cuando hay compromiso arterial asociado)
  • Síntomas sistémicos: Embolia a distancia encabezada por el riesgo de trombo embolia pulmonar en la embarazada y mucho más raro la posibilidad de ictus en caso de embolismo paradójico. El embolismo paradójico sucede cuando la circulación venosa comunica directamente con la arterial de modo que un trombo venoso puede pasar directamente a una arteria donde emboliza a distancia comprometiendo el flujo arterial del lecho que irriga este último vaso, sucede por ejemplo cuando hay una comunicación entre las aurículas o un formen oval permeable).

Factores asociados a estasis venoso

Otros factores que pueden suceder en el embarazo y asociarse con una tromboembolia son los relacionados con el estasis venoso:

– Aumento de la volemia

Al final del embarazo, el volumen plasmático aumenta hasta poco más de litro y medio en comparación con su valor inicial elevando así el volumen de sangre.

– Fenómenos mecánicos compresivos

Como el que sucede por la compresión de las venas pélvicas por el útero grávido o la compresión pulsátil de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha (Síndrome de Cockett o de May-Thurner). Esto contribuye a la estasis venosa y a un mayor riesgo de coagulación en relación con una disminución del flujo de retorno venoso debido al aumento de la presión que pueda hacer el útero grávido sobre la vena cava.

Cuando la trombosis venosa ocurre durante el embarazo, es más probable que sea proximal, masiva y en la extremidad inferior izquierda. En cambio las trombosis distales son tan probables que ocurran a la extremidad inferior derecha como en la izquierda. Se cree que este predominio del lado izquierdo es atribuible a una compresión (estenosis) relativa de la vena ilíaca común izquierda , donde se encuentra entre el cuerpo vertebral lumbar y la arteria ilíaca común derecha resultado de la obstrucción mecánica por el tamaño que toma el útero grávido.

El parto por cesárea al menos duplica el riesgo de TEV, pero en el paciente normal, el riesgo sigue siendo bajo (menos de 1 por 1000), es por ello importante que la cesárea sea practicada bajo indicaciones reales.

Profilaxis antitrombótica

El aumento del riesgo de eventos trombóticos causados ​​por los cambios fisiológicos durante el embarazo sin procesos patológicos concurrentes o factores de riesgo no justifican ninguna profilaxis médica antitrombótica. Sin embargo, en ciertas condiciones patológicas o cuando hay otros factores de riesgo debe hacerse el planteamiento de iniciar profilaxis con medicamentos y elastocompresión. Tales condiciones pueden ser: antecedentes de trombosis, estimulación hormonal como parte del tratamiento de fertilidad, trombofilia, aumento de la edad de la mujer embarazada, obesidad severa, enfermedades concomitantes predisponentes, etc.

El uso de las medias compresivas es uno de los recursos más valioso para la tromboprofilaxis, aquí les dejo un artículo donde se explica muy bien la elastocompresión y uso de compresión neumática en la profilaxis trombo embólica de la embarazada

El riesgo de trombosis debe ser evaluado de ser posible por un especialista en coagulación, el médico que evalúe el caso individualizará a la paciente y juzgará si existen las condiciones para iniciar la profilaxis antitrombótica con medicamentos. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son la medicación estándar para esta profilaxis y el tratamiento de eventos trombóticos en el embarazo y el período postparto.

Cuando se practica la profilaxis médica de ETV durante el embarazo generalmente continúa durante aproximadamente seis semanas después del parto debido al riesgo de trombosis que alcanza su punto máximo durante el período posparto.

En pacientes en quienes se deba suspender estos medicamentos está planteado el uso de elastocompresión o compresión neumática intermitente.

Tratamiento de trombosis venosa en embarazadas

Sin duda una de las cosas más difíciles de hablar en medicina es de tratamiento ya que cambia con frecuencia de acuerdo a los avances de la ciencia así lo que es cierto hoy puede no serlo mañana. En tal sentido y para orientar les diré que en caso de trombosis venosa priva la sensatez y el juicio clínico, hay guías de la práctica clínica que traen los medicamentos que se usan cada año, sin embargo podemos hacer las siguientes observaciones generales:

Las medias compresivas mientras puedan ser usadas son de gran importancia.

El uso de anticoagulantes debe guardar relación con el tratar de evitar riesgo de daño embrionario prefiriendo los anticoagulantes que no afecten al embrión o feto ya que algunos se sabe pueden ser teratogénicos y otros no.

En la embarazada los medicamentos anticoagulantes pueden usarse la mayoría de las veces sin generar síntomas adversos, o por el contrario y más raro originar problemas adicionales como sangrado, necrosis, osteoporosis, etc.

Todo anticoagulante genera riesgo de sangrado, de lo contrario no serían anticoagulantes, este se minimiza con vigilancia y adecuado manejo de la dosis.

Una mujer embarazada con trombosis es una paciente de alto riesgo y su vigilancia debe ser estrecha, es un reto para el médico tratante. Médico, enfermería, paciente y familiares cercanos deben formar un equipo de trabajo desde el principio manejando la situación con mucha información y comunicación. He conocido muchas gestantes con trombosis y esta forma de manejo muchas veces dio los mejores resultados.

Será el médico tratante quien juzgue todos los elementos que rigen el riesgo de una paciente y sugiera el mejor tratamiento, no se automediquen ni crean en soluciones naturistas.

En lo particular no recomiendo el uso de fajas en pacientes que han tenido trombosis ni en las que tienen riesgo de padecerla. recuerde que la trombosis es una entidad que aumenta su posibilidad de presentación mientras más factores de riesgo se sumen así que elementos que favorezcan el estasis venoso como las fajas no son recomendables.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

James Andra H. Venous Thromboembolism in Pregnancy. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 29, 326–331 (2009).

Sucker, C. Prophylaxis and Therapy of Venous Thrombotic Events (VTE) in Pregnancy and the Postpartum Period. Geburtshilfe Frauenheilkd 80, 48–59 (2020).

Ewins, K. & Ní Ainle, F. VTE risk assessment in pregnancy. Res Pract Thromb Haemost 4, 183–192 (2020).

Dra. Onelia Greatty

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