Hablar de Richard Nixon (1913-1994), quien fue elegido dos veces como presidente de los Estados Unidos de América (EUA), y de los eventos tromboembólicos que signaron su vida obliga a ubicar los hechos conocidos sobre su salud en el entorno político de su época por lo que trataré de navegar entre las aguas de la salud vascular y de la historia que le tocó vivir pretendiendo no desviarme demasiado ante la vida de un hombre de fuertes aristas, conocido por su obstinación, la búsqueda de reconocimiento y de quien se dice era cruel en la escena política.
Los hechos aquí narrados son producto de la revisión de la prensa de su época, de las publicaciones de algunos de los médicos que intervinieron en su caso y de notas de su diario. Leer sobre el caso generará en cada lector un juicio inevitable que en aras de la objetividad trataré de evitar. Es obvio que desconocemos qué tanto de la información fue matizada por los actores de turno o cuánta es fruto de la coincidencia de factores puesto que su peor momento de salud coincidió con el climax del escándalo de corrupción y espionaje del caso Watergate.
Nixon fue presidente de los Estados Unidos (1968-1974) y pasó a la historia por ser, hasta ahora, el único que debió renunciar a su cargo ante un escándalo de corrupción.
En la escena política Nixon podría ser calificado como un populista conservador astuto de rudas tácticas que uso la amenaza de la figura del enemigo externo real, Moscú y el comunismo, para lograr sus objetivos, tomando ventaja del sentimiento anticomunista norteamericano. También fue conocido por sus viajes como negociador de su país, muchos de gran relevancia en la época de la guerra fría.
Fue abogado, luego de la Segunda Guerra Mundial inició su carrera política dentro del Partido Republicano, carrera que marcaría con un discurso patriótico. Fue temido por el estilo duro e implacable que utilizaba contra todos sus oponentes, su popularidad en este sentido se acrecentó al lograr que se juzgara a un antiguo oficial del Departamento de Estado, Alger Hiss, sospechoso de filtrar documentación clasificada a un miembro del Partido Comunista Estadounidense.
En 1952, fue compañero de fórmula del luego presidente Dwight Eisenhower. Nixon era entonces el candidato a la vicepresidencia de la nación. En esa época fue acusado de aceptar 18.000 dólares de procedencia privada para complementar su sueldo de congresista, lo cual rebatió hábilmente. Su éxito le llevó a elevarse a la vicepresidencia de su país por dos períodos consecutivos. En esa época, y ante el delicado estado de salud del presidente, debió asumir tres veces las funciones presidenciales (1955, 1956 y 1957). Era hábil en la política internacional por lo que en ese período fue embajador extraordinario de su país por todo el mundo.
No es de extrañar que un hombre de tales ambiciones quisiera ser presidente. Así en 1960 fue candidato a la presidencia perdiendo por estrecho margen ante el senador demócrata John Fitzgerald Kennedy.
El primer evento de trombosis venosa de Nixon del que se tiene conocimiento sucedió en su pierna izquierda durante un viaje a Japón en 1965. Posteriormente quedaría padeciendo de síndrome post trombótico en esa pierna. De este y de los siguientes episodios de trombosis del viajero que presentó se sabe poco. Algunos son mencionados en su diario. Al parecer Nixon era un hombre de gran fortaleza e hizo su salud de lado muchas veces.
En ese momento el ultrasonido en medicina estaba en sus inicios como técnica diagnóstica y no tenía suficiente resolución. Es de hacer notar que muchos de los pacientes con trombosis del viajero cursan de modo asintomático con trombos de las venas de las pantorrillas por lo que su exploración es de gran importancia y hoy se ve facilitada por el eco Doppler.
En 1968 vuelve a ser candidato, no obstante, esta vez gana la presidencia bajo la promesa de poner fin a la guerra de Vietnam convirtiéndose en el trigésimo séptimo presidente de los EUA. Durante este período hizo profundos cambios fiscales favoreciendo intereses económicos de élites financieras. Sus ideas económicas llevaron a su país a una fuerte inflación, por lo que en 1971 decretó la congelación de salarios y precios, apoyando una ley proteccionista frente a las importaciones, devaluando el dólar para hacer más competitivos los productos estadounidenses.
Al parecer Nixon había presentado un episodio de trombosis en Hawái del que no se había tenido conocimiento. Nuevamente sabremos de su salud en 1969 en Salzburgo. Nixon escribió en su diario:
“Me sentí bien esta mañana, excepto por el hecho de que mi pierna izquierda tiene exactamente los mismos síntomas que tenía cuando estaba en Hawái y tenía lo que me diagnosticaron como un coágulo de sangre”.
De ser cierto estos episodios colocarían a Nixon en un elevado riesgo tromboembólico.
Esto demuestra que Nixon tuvo recurrencia de síntomas en la pierna afectada, aunque el dolor no le impedía sus funciones como sí sucede en otros pacientes cuando el flujo venoso es obstruido de manera importante, lo que nos ubica en dos escenarios: En primer lugar, existía la posibilidad que no tenía un nuevo evento más si algunos síntomas que le confundían incluso vinculados a un síndrome post trombótico, ya que en otras ocasiones refería edema de esta extremidad. En segundo lugar y como posibilidad hacia la que me inclino más es que tenía nuevas trombosis, pero no eran totalmente obstructivas y su umbral del dolor era alto además de que probablemente podía recibir analgesia.
Sobre el resto de su historial médico se sabía que tenía rasgos familiares de hipertensión arterial y que no había necesitado tratamiento. Hasta ese momento caminaba y nadaba diariamente lo que probablemente había mitigado su enfermedad.
Luego de viajar de Egipto a Washington la pierna pareció mejorar negándose Nixon a recibir tratamiento, sin embargo, en uno de sus viajes a Rusia a reunirse con Leonid Brezhnev (el segundo en 1974) la pierna empeoró una vez más.
Recordemos lo que ya les decía en el artículo que escribí sobre trombosis del viajero: la posibilidad que suceda aumenta con la presencia de factores de riesgo. Los de Nixon no los tenemos claros, se dice que fumaba pipa (al menos con algunos amigos) pero desconocemos la posibilidad de una trombofilia, el hecho es que al día de hoy seguro se le habrían hecho varios test para excluir esto. Pero la época fue la que fue y él recibió una atención espléndida y hasta excesiva por lo que veremos más adelante era las implicaciones de su caso.
Mientras todo esto sucedía tuvo encima de él a la Guerra De Vietnam, que trató al principio de mitigar retirando de modo escalonado a las tropas americanas, no obstante al contrario de lo deseado se generó una prolongación del conflicto y finalmente en 1972 dio el visto bueno a una escalada violenta de bombardeos. Este hombre estuvo en una época terrible de la política norteamericana de cara a las relaciones internacionales.
Los viajes de Nixon cobraron gran importancia en el escenario mundial. A través de su política acercó Estados Unidos a China y estableció una política de distensión con la Unión Soviética, negociando acuerdos de control de armas con sus líderes.
En ese momento Nixon ya había ganado por segunda vez (1972) la presidencia de los Estados Unidos, no obstante, el Partido Demócrata (sus opositores) habían ganado la mayoría en el Senado y la Cámara de Representantes, lo que le cambió el panorama dentro del gobierno de su país hacia uno más hostil. En ese momento las oficinas del Comité Nacional del Partido Demócrata estaban ubicadas en el edificio Watergate de Washington. Allí inició el 17 de junio de 1972 el escándalo que lleva el nombre de esta edificación, cuando se detuvo a cinco hombres al tratar de instalar un sistema de escuchas telefónicas. El asunto se complicó cuando su vicepresidente fue acusado de sobornos por lo que Nixon en su lugar nombra a Gerald Ford. Una sabia estrategia si consideramos que sería su sucesor y que a corto plazo le salvaría.
Mientras las investigaciones tenían lugar facilitó el golpe de estado en Chile contra Salvador Allende en 1973 para evitar que los comunistas le llenaran el patio suramericano, favoreciendo al general Augusto Pinochet.
A principios de 1974, durante un largo viaje a Europa, Medio Oriente y el Unión Soviética, desarrolló hinchazón y dolor en la pierna izquierda. Su médico personal diagnosticó una TVP y comenzó la terapia de anticoagulación. También informó al presidente sobre el riesgo de embolia pulmonar mortal, pero a pesar de estas advertencias, el presidente continuó el viaje, experimentando síntomas recurrentes en Egipto y la Unión Soviética.
Los médicos de la Casa Blanca le aconsejaron elevar su pierna después de estar de pie durante largos períodos de tiempo y usar una media elástica para ayudar a mejorar el flujo sanguíneo a través de la pierna dañada. Sin embargo, Nixon fue reacio a usar la media de vendaje prescrita. Ya los médicos habían dejado claro que Nixon tenía una extremidad post flebítica.
Con el caso Watergate varios miembros del entorno presidencial serían acusados (hasta el Ministro de Justicia), durante la averiguación el procurador general dejó su cargo. Nixon trató de obstaculizar la investigación, sin embargo, esto no impidió que fuera acusado de obstrucción a la justicia, abuso del poder y quebrantamiento de las normas constitucionales. Ante el inicio del proceso de “impeachment” (proceso de destitución) Nixon anuncia su dimisión al cargo el 8 de agosto de 1974, siendo relevado por Ford. El caso Watergate fue la crisis más grave en la carrera de un hombre que tuvo una vida llena de crisis.
El 8 de septiembre el presidente Ford le otorgaría el perdón, un indulto completo e incondicional a Nixon, inmunizándolo de la prosecución para cualquier crimen que él había «cometido o pudo haber participado» como presidente. El 27 de mayo de 2001, el presidente Ford recibió el premio Perfil en coraje de la Biblioteca John F. Kennedy por su perdón al presidente Nixon (*).
En septiembre de 1974, aproximadamente un mes después de que renunció a la presidencia y regresó a su hogar en California, Nixon observó un aumento de volumen de su pierna izquierda. El médico asignado por el gobierno fue el general de la Fuerza Aérea Walter Tkach, quien era el jefe médico de la Casa Blanca en la administración Nixon. El que tuviera un médico a dedicación exclusiva le permitió inicialmente no aceptar la propuesta que se le hizo de hospitalizarse para estudios de Doppler y Flebografía. Los médicos cedieron a la presión de Nixon alegando que la flebitis era un padecimiento común, aunque advertían del riesgo. Luego reportaron que el ya expresidente tenía episodios de falta de aire (disnea).
El 23 de septiembre, ingresó en el Long Beach Memorial Hospital para la primera de dos admisiones.
Durante el primer ingreso se le administró tratamiento anticoagulante con heparina endovenosa. Las exploraciones pulmonares mostraron evidencia de embolia pulmonar en el pulmón derecho.
El Dr. John Lungren, internista y médico personal del ex presidente (desde antes de mudarse a la Casa Blanca), especuló que el coágulo pulmonar de Nixon era evidentemente pequeño, solo del «tamaño de una moneda de diez centavos”.
Lungren y el radiólogo Earl K. Dore descubrieron el coágulo pulmonar a través de dos pruebas recientemente refinadas utilizando isótopos radiactivos, la gammagrafía de ventilación-perfusión con tecnesio. Primero inyectaron albúmina humana marcada con yodo radioactivo-l31 o tecnecio en una vena del brazo. Las partículas radiantes circulaban a través de los pequeños vasos sanguíneos de los pulmones, y un escáner de centelleo tomó una «imagen» electrónica de su distribución evidenciando un área en blanco o sin perfusión en el lado externo del pulmón derecho donde no circula sangre por efecto de una embolia. Luego, los médicos realizaron una segunda prueba para determinar si las vías respiratorias de Nixon estaban abiertas a esta área y, por lo tanto, descartar cualquier otra enfermedad pulmonar. Para esto, Nixon inhaló un aerosol que contenía tecnecio radiactivo. Esta vez el escáner no mostró obstrucción confirmando la embolia pulmonar
La repetición de las exploraciones antes del alta no mostró nuevas embolias pulmonares e incluso se planteó la resolución de la embolia pulmonar previamente observada siendo egresado con tratamiento anticoagulante oral con Warfarina que como sabemos era la terapia de elección no obstante los fármacos coumarínicos son difíciles de manejar de forma óptima debido a los efectos que sobre ellos tienen la dieta y otros tratamientos.
El 23 de octubre, debido al dolor en la ingle y el agrandamiento persistente de la pierna izquierda fue readmitido en el hospital, se realizó un venograma retrógrado que mostró un coágulo que se extendía hacia la vena ilíaca izquierda. El 29 de octubre es operado por el Dr. Hickman quien colocó un clip en la vena ilíaca justo encima del coágulo para prevenir nuevas embolias. Unas seis horas después de la operación, Nixon se levantó para orinar y se desmayó. Temiendo una hemorragia, su anticoagulación con heparina fue detenida y revertida (con vitamina K). También recibió tres unidades de sangre. En los días siguientes, recibió varias unidades de concentrado de glóbulos rojos y de plaquetas. Los diagnósticos considerados fueron sangrado continuo o coagulación intravascular diseminada. El 30 de octubre, se observó un gran hematoma en el flanco que se extiende hasta el borde izquierdo del músculo recto. También tenía un derrame pleural izquierdo que se pensaba era secundario a la hemorragia retroperitoneal. La ligadura quirúrgica de la vena ilíaca resultó en complicaciones hemorrágicas y shock. La condición de Nixon fue grave durante varios días antes de que pudiera recuperarse por completo
Luego de su recuperación gradual fue egresado el 14 de noviembre. Había perdido alrededor de 15 libras (aproximadamente 6.8 K) durante la enfermedad. Se consideró la posibilidad de una neoplasia maligna oculta que no se encontró. Los médicos y los auditores recibieron gran atención de la prensa. Es evidente que como otros presidentes Nixon recibió una atención médica que se excedía de lo común.
Ford visitó a Nixon en el hospital en octubre, había solicitado informes regulares de su propio médico, el contralmirante de la Armada William Lukash, quien se comunicó con los médicos del Sr. Nixon.
Después de estos acontecimientos Richard Nixon hizo de la flebitis una palabra común
Los eventos que rodearon la atención de Richard Nixon para la trombosis venosa profunda y sus complicaciones con mucha probabilidad estuvieron estrechamente relacionados y potenciados por los procedimientos legales durante el enjuiciamiento de los acusados del caso Watergate.
Existía la posibilidad de que Nixon tuviera que testificar en los tribunales de Washington. El juez del caso envió a tres médicos para reevaluarle. Estos encontraron a Nixon afectado desde el punto de vista emocional. Nixon dijo «cuán horrible fue la terapia intravenosa con heparina» en el hospital. Para los que vivimos la anticoagulación endovenosa con heparina sódica -usada más frecuentemente antes del año 2000- esta debe ser titulada de acuerdo al peso del paciente, pero necesita ajustes con mucha frecuencia puesto que no es fácil llegar a la dosis necesaria. Los pacientes estaban unidos a las líneas venosas y bombas de infusión y debían realizarse un test de tiempo parcial de tromboplastina activada, obtenido de una muestra de su sangre, cada 6 horas hasta lograr estabilizar la anticoagulación a menos que el resultado sea perfecto en cuyo caso había que esperar 24 horas, pero la verdad es que rara vez era perfecto, sin contar con los accidentes que podían presentarse en la vía venosa en el sitio de punción sujeta a la posibilidad de oclusión o pérdida del acceso venoso. En esos días el Dr. Lungren declaró: “El presidente aceptó a regañadientes la necesidad médica de acostarse en la cama con el brazo conectado a una botella intravenosa.”
Nixon señaló que durante su convalecencia realizaba una o dos caminatas cortas cada día, todavía tenía dolor en la pierna (lo cual era lógico por la magnitud del procedimiento practicado en su vena ilíaca), tenía dificultad para concentrarse, había notado un cambio de personalidad, tenía poco apetito y dormía 12 horas al día (dijo que nunca antes había dormido más de 7). Los médicos concluyeron que Nixon claramente no podía viajar, y que ni siquiera podía hacer una declaración en su casa por otras 6 semanas.
El yerno de Nixon, David Eisenhower (nieto del presidente Eisenhower); quien no lo había visto desde que dejó la Casa Blanca en agosto dijo que por sus conversaciones telefónicas sabía que Nixon tenía la pierna enferma del doble de su tamaño normal.
Del historial médico posterior tenemos que en 1985, los médicos extirparon con éxito un tumor canceroso detrás de la oreja izquierda. En 1986, fue hospitalizado para el tratamiento de una infección viral, y en 1988 se sometió a una cirugía menor de hernia.
Nixon murió en 1994 a los 81 años debido a un ictus, en ese momento recibía tratamiento con anticoagulantes. Nixon adoptó el papel de anciano estadista, asesorando en silencio a los presidentes y viajando por el mundo a pesar de sus antecedentes de trombosis del viajero. Un mes antes de su muerte, viajó a Rusia.
(*) Descrito como el Nobel del gobierno de Estados Unidos, es conferido a uno o más funcionarios públicos cuyas acciones demuestren cualidades de coraje político tomando decisiones conscientes en bien del interés público sin tener en cuenta las consecuencias profesionales o personales.
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