El prolapso de la válvula mitral (PVM) es una presunción diagnóstica a la cual nos enfrentamos con relativa frecuencia para la realización de un ecocardiograma.
Llama nuestra atención como en este grupo vemos la presencia de algunos pacientes quienes han vivido con este diagnóstico por mucho tiempo sin tener evidencias ecocardiográficas ni auscultatorias de ser portadores de tal entidad y llegan de esta manera luego de un tiempo a su primer ecocardiograma. No pasa en todos los casos pero se siguen viendo. Muchos con su propio caso descubrirán en la sala de eco que la tasa de esta entidad no es tan frecuente como se cree, mientras otros saldrán con una confirmación de esta patología que amerita atención.
¿De dónde nace este artículo?
Soy cardióloga pero la primera vez que me topé con el diagnóstico de prolapso valvular mitral fue cuando estudiaba medicina. Apenas empezando las materias clínicas en una práctica un médico internista me examinó y me dijo que escuchaba un soplo (era muy delgada así que seguro me iba a escuchar un soplo funcional) sin perder tiempo me pidió un ecocardiograma, hasta allí nada que objetar.
Yo, una estudiante veinteañera entrenada a hacer caso a mis profesores me fui a pagar por que me hicieran el famoso eco ( en esa época no había equipos de ecocardiografía en los hospitales públicos en mi ciudad). Acudí a una cita en la que me atendió un cardiólogo quien practicó el estudio y al final me dijo: «Estás bien… sólo tienes un pequeño prolapso mitral ! «. Con ese diagnóstico viví tranquilamente hasta el postgrado de cardiología, cuando pedí que me hicieran un ecocardiograma y la respuesta luego de hacérmelo fue «tú no tienes nada».
A diferencia del primer eco, cuando yo no sabía interpretar éste estudio, en el segundo yo misma tenía recursos académicos suficientes para al verlo con mis propios ojos y saber que no tenía prolapso. Como realmente nunca sentí que ese diagnóstico formara parte de mi no me originó frustración alguna, más si un cambio de parecer sobre la primera persona que me hizo el eco.
Luego en el ejercicio de mi carrera me tocó ver pacientes con prolapso mitral y ruptura de cuerdas tendinosas una rara complicación muy grave y muy poco frecuente en el común de la población, adicionalmente a estos hechos de alta gravedad vi muchos casos de pacientes quienes acudían a mi para que les hiciera el ecocardiograma buscando saber si tenían prolapso, siendo la mayoría negativos.
Negarle a los pacientes la posibilidad diagnóstica de un verdadero prolapso mitral cuando se sospecha es una barbaridad, decirle que lo tiene sin confirmar su verdadera existencia es otra.
Ya como cardióloga recuerdo un caso muy particular de una señora que llegó con su hijo a mi unidad de diagnóstico para que se le practicara un ecocardiograma al chico, muchos años atrás su médico cardiólogo le había diagnosticado a ella un prolapso y ahora se lo diagnosticaba a su hijo, ella no estaba extrañada por esto aunque si preocupada, su mayor extrañeza fue que ese médico le dijo que su esposo también tenía uno y me dijo, «Dra. tengo dudas porque eso no se contagia», en este caso el chico no tenía prolapso, esa mañana se fueron y no supe más de ellos.
¿Qué es el prolapso mitral?
Un prolapso de la válvula mitral existe cuando se visualiza la ondulación (desplazamiento anormal) de cualquier porción de las valvas mitrales 2 mm o más por encima del plano anular (plano donde se implanta la válvula) hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular.
Este defecto puede generar falla en el cierre valvular y paso de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda de grado variable (reflujo o insuficiencia mitral).
En el siguiente dibujo pueden ver de lo que les escribo:
El mecanismo del prolapso varía, existen dos formas principales basadas en la etiología:
- Prolapso de causa primaria, es decir en ausencia demostrable de enfermedad del tejido conectivo y enfermedad fibroelástica.
- Prolapso valvular mitral secundario asociado con un trastorno identificable enfermedades del tejido conectivo, por ejemplo: el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos.
Tipologías evaluadas en búsqueda de prolapso mitral
Si vemos la tipología de las personas que acuden a evaluarse por primera vez para indagar por ecocardiografía la existencia de un prolapso mitral pareciera que en algunas localidades ha existido cierto grado de estigmatización en grupos de mujeres jóvenes, delgadas que padecen de palpitaciones e incluso de ansiedad para ser calificadas con esta presunción diagnóstica, algo que podría ser materia de estudio en la cultura médica.
Tal vez este temor se deba a las complicaciones potenciales que se describen en las mujeres con prolapso, pero no toda mujer delgada y ansiosa tiene porqué tener uno.
Un tipo que si puede cursar con mayor posibilidad de prolapso mitral son las personas con Síndrome de Marfan (y algunas otras enfermedades del tejido conectivo) y una enfermedad del corazón llamada cardiomiopatía dilatada idiopática.
El Marfan es una rara entidad que debilita el tejido de sostén y que tienen un fenotipo particular longilíneo de elasticidad aumentada a nivel de las articulaciones. Las personas con esta entidad suelen ser de estatura mayor que el promedio, muchas veces con escoliosos o alteraciones de la columna, entre otros muchos hallazgos que superan los alcances de este post.
Por supuesto, ante la sospecha fundamentada de PVM hay que evaluar al paciente para tomar las medidas a la que diera lugar tal hallazgo ya que es una entidad cardiológica que cuando existe llevará a asumir conductas en relación a la prevención de complicaciones y control de manifestaciones acompañantes e inclusive, rara vez, de reparaciones.
¿Cómo se diagnostica el prolapso mitral?
El diagnóstico del prolapso valvular mitral suele ser sospechado por la auscultación de los sonidos cardíacos no obstante la práctica de un ecocardiograma es la que habitualmente da el diagnóstico definitivo.
Ecocardiograma
La realización de un ecocardiograma con un ecógrafo Doppler es un examen necesario en el diagnóstico de prolapso de la válvula mitral. Muchas veces será esta prueba la que confirme o refute el presunto diagnóstico. El precio de ecocardiograma doppler color es por lo general accesible siendo su utilidad en buenas manos muy valiosa, lo que hace al costo del ecocardiograma un gasto que bien merece la pena.
¿Es realmente el prolapso mitral una entidad frecuente?
La prevalencia de esta entidad en la población parece estar sobre estimada según un estudio publicado por la revista New England Journal of Medicine realizado en los descendientes de los pacientes que formaron parte del famoso Estudio de Framingham . En este estudio se realizaron ecocardiogramas en 1845 mujeres y 1646 hombres encontrándose que sólo 2,4% de los sujetos eran portadores de prolapso de la válvula mitral, lo que es sustancialmente menor en relación con lo que antes se reportaba.
En el caso de formas familiares de prolapso se habla de una prevalencia de esta entidad de 5-20% en familiares de primer grado (no en la población en general).
Fue llamativo que la frecuencia de disnea (dificultad para respirar), dolor en el pecho y alteraciones del electrocardiograma era similar en proporción en el grupo de pacientes con prolapso que en aquellos que no lo tenían.
Este estudio rompe con la vieja creencia de que el prolapso de la válvula mitral es una entidad frecuente, además quienes lo poseen tienen igual probabilidad de quienes no lo poseen de manifestar disnea, dolor en el pecho o alteraciones electrocardiográficas. Esto no significa que los prolapsos verdaderos de la válvula mitral no puedan llegar a presentar complicaciones y arritmias de importancia, sin embargo no son tan frecuentes.
Cuando no se acierta en el diagnóstico
El diagnóstico inapropiado de prolapso valvular mitral y el énfasis en las complicaciones potenciales que podrían tener sus portadores son fuentes de ansiedad e inclusive en algunos sitios de posible aumento de las tarifas de los seguros además de la colocación innecesaria de profilaxis antibiótica.
No olvidemos que aunque la mayoría de los casos de prolapso mitral cursan con un pronóstico benigno en formas más avanzadas se asocian con varios grados de regurgitación valvular y secuelas como la insuficiencia cardíaca o muerte súbita.
Material consultado:
Prevalence and Clinical Outcome of Mitral-Valve Prolapse. Lisa A. Freed y colaboradores. N Engl J Med 1999; 341:1-7July 1, 1999.
Genetics of mitral valve prolapse and its clinical impact. A. Chahal y N. Bouatia-Naji. E-Journal of Cardiology Practice. Vol. 16, N° 35 – 16 Jan 2019
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