Importancia de la prueba del Dímero D pacientes con Coronavirus – Covid 19

La prueba del dímero D y su significado ha sido expuesta anteriormente en esta web, voy a tratar en esta ocasión algunos conceptos fundamentales en virtud de su importancia en pacientes con coronavirus (Covid-19).

Haré las explicaciones del modo más simple ya que la inquietud está también presente en la población no médica que busca respuestas.

El organismo en condiciones normales está diseñado para formar algunos coágulos cuando hay riesgo de hemorragia de modo de ocluir los vasos que sangran, a ese proceso de coagulación protectora se le llama hemostasis. Esos coágulos luego son eliminados de modo lento por el mismo organismo a través de otro proceso en el que se degrada una proteína que integra el coágulo llamada fibrina, en ese momento se forma lo que se conoce como Dímero D.

El Dímero D es una sustancia que se produce cuando se degrada algún coágulo o trombo siendo un derivado de la degradación de la fibrina, es decir que para que se detecte en sangre el paciente tiene que tener algún trombo.

No todos los trombos se producen cuando tenemos una herida, algunos son causados por enfermedades o en ciertas condiciones que igualmente terminan elevando el dímero D.

En el siguiente cuadro podrán ver que existen muchas otras causas probables de elevación del dímero-D:

Causas Dímero D elevado

¿Por qué se eleva el Dímero D en pacientes con Covid-19?

El coronavirus 2019 (Covid-19) origina una infección que se complica con una coagulopatía.

La sepsis (por cualquier causa microbiana y no sólo por coronavirus) es una complicación severa de las infecciones que sucede cuando el cuerpo tiene una arrolladora respuesta inmunitaria a una infección que entre muchas manifestaciones se asocia con una alteración de la coagulación. Un estado avanzado de este tipo de infecciones podría llevar a que el mecanismo de coagulación salga de control y produzca una alteración importante llamada coagulación intravascular diseminada (CID) originando daño orgánico, lo que es muy grave, elevando la mortalidad.

La infección por Covid-19 es capaz de originar una enfermedad respiratoria grave asociada a una reacción inflamatoria exagerada del organismo con alteración en las funciones regulatorias de la capa interna de los vasos sanguíneos (el endotelio). La gravedad de estas manifestaciones se asocia con la admisión de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)  y una alta mortalidad.

Dimero d alto en covid 19

En los sujetos sintomáticos esta infección desencadena una importante respuesta inflamatoria sistémica con alteración del endotelio (capa interna de los vasos sanguíneos) y activación de la coagulación que puede obstruir vasos, y llevando también a elevarse el dímero D. La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) puede predisponer a los pacientes a trombosis arterial y venosa1. Hay caso donde se describe hasta gangrena de los dedos debido a la trombosis de las arterias que los irrigan.

Hoy en día se se incluye todo esto en un proceso conocido como Respuesta Inmune Trombótica Asociada a Covid-19 (RITAC).

¿Una prueba de Dímero D alto significa que hay una infección por coronavirus?

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No, el dímero-D NO es una prueba de laboratorio de detección de coronavirus, hay muchas otras enfermedades que cursan con dímero D elevado.

El dímero D se eleva en cualquier situación donde se activa la coagulación y se produce trombo, por ejemplo, un golpe que produzca un hematoma, una cirugía, una extracción dental, a veces en el embarazo, es decir que como vimos en el cuadro anterior hay muchísimas causas para tener elevación del Dímero D sin tener una infección por Covid 19.

¿Qué significa para un paciente con covid-19 el tener un Dímero D elevado?

Lo cierto es que el dímero D no indica infección por coronavirus, pero cuando esta infección está presente se convierte en un marcador de gravedad. El dímero D aumenta en un paciente con esta infección viral cuando se acompaña de la producción de trombos.

A mayor valor de Dímero D significará la existencia de un proceso trombótico mayor y eso es lo que correlacionamos como un marcador de peor pronóstico. Sin embargo, no hay un valor que nos sirva para dar con precisión la tasa de mortalidad.

¿Qué valores de Dímero D indican mal pronóstico en infección por Covid-19?

En un estudio se vio que pacientes con coronavirus quienes eran ingresados con un valor mayor de 1 mg/L era posible que evolucionaran hacia un mal pronóstico2. Por la misma razón antes expuesta otros medidores de la coagulación como por ejemplo el tiempo de protrombina también se asocian con pacientes más graves3.

¿Cuándo hacer un dímero D a un paciente con coronavirus?

Actualmente esta prueba de laboratorio se incluye en el tamizaje (screening) de todo paciente sintomático  con COVID-19 positivo. La monitorización de este parámetro puede ser útil para la identificación temprana de casos graves.

¿Qué tipo de situación de riesgo trombótico se presenta cuando el Dímero D se eleva?

Puede haber múltiples formas de trombosis tanto arterial como venosa. Entre los eventos trombóticos más temidos está la trombosis pulmonar que obstruye la circulación de sangre hacia segmentos de los pulmones y puede ser potencialmente letal. Para mayor comprensión de esta entidad les invito a ver el artículo que detalla qué es un tromboembolismo pulmonar y sus manifestaciones.

En la etapa temprana de la neumonía es lógico ver un aumento del dímero D con la respuesta inflamatoria, pero un aumento repentino y rápido de la tasa de dímero D con manifestación de insuficiencia respiratoria a menudo indica un aumento agudo de la respuesta inflamatoria y un empeoramiento de la enfermedad4.

Otros eventos trombóticos como los arteriales, que afectan por ejemplo el miocardio, son posibles.

¿Los pacientes con Covid-19 deben usar anticoagulantes?

No siempre se anticoagula a estos pacientes.

Existen diferentes protocolos de actuación. Dada la complejidad de los casos más graves anticoagular a un paciente está a criterio de los médicos tratantes quienes habrán de elegir las medidas tromboprofilácticas o de anticoagulación, según el caso, para pacientes con diversa gravedad de la enfermedad a la par que evalúan el riesgo de sangrado.

Sobre si anticoagular a un paciente o usar dosis antitrombótica de heparina (dosis menor), esto se basará en el seguimiento de la evolución de cada caso para determinar no solo la gravedad y la progresión de la enfermedad, sino también el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso u otros eventos trombóticos y, por lo tanto, la necesidad de aumentar la dosis de heparina del régimen profiláctico (antitrombótico) al anticoagulante.

En pacientes con coronavirus y valores de Dímero D que excedan los 3 μg / mL (seis veces el límite superior de la normalidad) se encontró una mortalidad significativamente menor con el uso de heparina a dosis anticoagulante. Por debajo de este valor no se hallaron diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes a quienes se les administró heparina y los que no la recibieron5,6. Les dejo las referencias.

La presencia de una clara patología trombótica local o sistémica suele indicar el uso de tratamiento anticoagulante, en ausencia de las contraindicaciones para el uso de estos fármacos y en consideración de manera individualizada de los posibles eventos hemorrágicos en estos pacientes de alto riesgo.

Aunque no ha habido tiempo de desarrollar evidencias sobre el uso de medias antitrombóticas en infección por coronavirus, y la trombosis inducida no sólo sucede en miembros inferiores, es de hacer notar que tal como se usan en otras entidades para prevenir trombosis y embolia pulmonar deberíamos plantearnos usar estas medias compresivas en pacientes hospitalizados, en sujetos encamados, críticamente enfermos, con insuficiencia venosa de miembros inferiores o con limitación para la deambulación, bajo los mismos cuidados que hemos venido siguiendo.


En esta web no damos indicaciones médicas, los fármacos aquí mencionados son de estricto uso por facultativos y las dudas que aún se presenten deberán aclararlas con ellos. La información aquí expuesta se encuentra en continuo cambio y es válida para la fecha de las referencias bibliográficas citadas.

Referencias Bibliográficas

1.            Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. Published online April 17, 2020. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031

2.            El valor D-dímero está asociado a la gravedad de los pacientes con la COVID-19. Estudios COVID-19. 6 de abril de 2020 | Centro Cochrane Iberoamericano

3.            Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5

4.            Zhai Z, Li C, Chen Y, et al. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines. Thromb Haemost. Published online April 21, 2020. doi:10.1055/s-0040-1710019

5.            Yin S, Huang M, Li D, Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J Thromb Thrombolysis. Published online April 3, 2020. doi:10.1007/s11239-020-02105-8

6.            Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1094-1099. doi:10.1111/jth.14817

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