El Dímero-D es un examen de laboratorio que muchas veces genera angustia en los pacientes debido al desconocimiento de lo qué se trata, sobre todo cuando este parámetro arroja valores elevados ya que existe una fuerte asociación con la idea de que se hace positivo o aumentado en caso de que exista trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar. Este hecho, no siempre cierto, sin embargo, abre un camino arduo para el paciente, su familia y su médico, dado que se trata de dos entidades que revisten gran importancia por el riesgo vital que atañen.
Vamos a tratar de aclarar un poco esta idea no del todo cierta y hacer un poco más entendible cómo debe interpretarse el dímero D.
¿Qué es la enfermedad tromboembólica pulmonar?
El concepto de enfermedad tromboembólica pulmonar es la afección causada por la migración de un coágulo sanguíneo (un trombo o trombos múltiples) desde venas sistémicas hacia las venas pulmonares.
¿Qué es el Dímero D y cómo se produce en el organismo?
Dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina, una proteína producida durante la coagulación de la sangre y que formará parte del coágulo o trombo.
Al formarse el trombo el organismo empieza de inmediato un proceso de degradación de la fibrina (fibrinólisis) que libera Dímero-D y entonces este puede detectarse aumentado en la sangre. Por tanto, si una persona presenta un coágulo o un trombo en alguna parte de su organismo debería tener aumento de Dímero D.
Vea: Valor del Dímero D en pacientes con Coronavirus 👈
La elevación de las concentraciones de Dímero D se detecta aproximadamente 1 hora después del inicio de formación del trombo y puede persistir alrededor de 7 días, si no hay recidiva, para descender de nuevo a valores normales luego de 1 semana de evolución.
Debemos tener presente que los coágulos no sólo se presentan en las trombosis venosas, el organismo a través de un mecanismo normal llamado hemostasia busca detener el sangrado de cualquier herida y en ese proceso se forma cierta cantidad de coágulo que como tapón persigue detener el sangrado, en consecuencia allí se está formando fibrina y acto seguido se forma Dímero D. En este último caso que considera un trombo que puede estar ajeno al sistema venoso probablemente la persona tendrá un dímero D elevado durante la primera semana. Igual sucede si hemos sufrido un traumatismo o si hemos sido sometidos a una cirugía, el organismo inicia la formación de fibrina y seguidamente de Dímero D.
Dímero D Valor normal o de referencia
Valores de dímero-D en plasma, determinado por la técnica de ELISA rápido (VIDAS), < 0,5 μg/ml se dice que permiten excluir con alto valor predictivo negativo una tromboembolia pulmonar en un servicio de urgencias. Publicado en Archivos de Bronconeumología Vol. 41. Issue 9, September 200, pages 499-504.
Un valor de dímero D >0,5 ug/ml en el contexto de una enfermedad tromboembólica venosa tiene una sensibilidad de 95%, pero una especificidad <50%. El estudio YEARS (Simplified Diagnostic Management of Suspected Pulmonary Embolism) indica que emplear la combinación de datos clínicos y puntos de corte ajustados para el valor del dímero D permite excluir la posibilidad de TEP de manera segura y evitar la angioTAC pulmonar en pacientes con dímero D elevado. Son necesarios más estudios para su implementación. Publicado en Cardiología en el área de Urgencias. Juan Pérez-Alva, 3era edicón 2021, Pág. 305.
Causas de Dímero D elevado sin trombosis venosa profunda ni tromboembolismo pulmonar (Falsos positivos)
Realmente son varias las causas de un resultado elevado del dímero D que no están acompañados de tromboembolismo pulmonar, veamos cuales pueden ser.
Un Dímero-D positivo o elevado aunque puede verse en trombosis venosa, pero también puede suceder sin que exista necesariamente esta o sin que exista tromboembolismo pulmonar.
Dímero D positivo sin tromboembolismo pulmonar (ver el cuadro siguiente) se ha descrito en casos de: embarazo, cirugía, traumatismo, hematomas (incluyendo los causados por inyecciones), neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, infecciones graves, hepatopatía, necrosis, disección de aorta, síndrome coronario agudo, crisis drepanocítica, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular isquémico y cirrosis hepática (y potencialmente en cualquier proceso que lleve a hemostasia).
Como verán no son pocas las situaciones en las que se eleva el dímero D y no siempre tienen que ver con embolia pulmonar, basta con que se degrade una cantidad suficiente de fibrina en el organismo para que se eleve.
Causas de dímero D en rango normal cuando hay una trombosis venosa o tromboembolia pulmonar (falsos negativos)
Es de hacer notar que hay casos donde el dímero D puede estar normal o anormalmente bajo a pesar de haber un evento tromboembólico venoso (falsos negativos), los veremos a continuación.
Causas de falsos negativos en el resultado del dímero D (valores normales) a pesar de que exista tromboembolismo pulmonar están descritas en pacientes en tratamiento anticoagulante con warfarina, trombosis de varios días de evolución (más allá de una semana), en casos de presencia de trombos pequeños, en infarto pulmonar aislado o en los casos de daño grave del ventrículo derecho donde el aumento de la presión ventricular derecha podría conducir a congestión en el hígado disminuyendo la producción de fibrinógeno que es precursor de la fibrina y por tanto del Dímero-D.
👨🏫 Dímero D aún más fácil de entender 🤩
¿Cuándo se usa la detección del Dímero D?
La gran sensibilidad (98-100%) y elevado valor predictivo negativo (95%) del dímero-D para saber cuándo No ha habido trombosis hacen a esta prueba útil para descartar de manera razonable el tromboembolismo pulmonar (TEP), especialmente en un contexto clínico de baja probabilidad. Veamos paso a paso qué quiere decir esto.
Concepto de Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de no tener una determinada enfermedad (en nuestro ejemplo una trombosis) si el resultado de una prueba diagnóstica para su determinación es negativo.
Cuando una prueba tiene un conocido elevado valor predictivo negativo se le atribuye una alta probabilidad de que al no ser positiva o no estar aumentada se pueda excluir una determinada enfermedad en nuestro paciente. No nos está asegurando que la enfermedad está presente, se usa para saber cuándo No lo está.
En este caso es conocido que el Dímero D tiene elevado valor predictivo negativo y gran sensibilidad para trombosis por lo que se usa cuando se quiere estar seguro que una persona No ha tenido un trombo (no ha habido formación de fibrina), aunque esto será considerado como veremos más tarde según su entorno clínico.
Por otro lado, el Dímero-D tiene bajo valor predictivo positivo (probabilidad de padecer una trombosis o tromboembolismo pulmonar una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica), siendo que los casos positivos pueden haber sido ocasionados por muy diversos factores por lo que también es reconocido que el Dímero D tiene baja especificidad. Una persona en quien existan fuertes sospechas de trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar, y tiene un Dímero-D elevado o positivo significa que esta persona ha tenido en alguna parte de su cuerpo un trombo, aunque no especifica que sea venoso ni un tromboembolismo pulmonar.
Prueba de laboratorio del dímero D en el contexto clínico y la probabilidad de embolia pulmonar
El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es un auténtico desafío para el médico de urgencias quien entiende la gravedad del planteamiento y sabe que es preciso descartar esta enfermedad de manera razonable lo más precozmente posible de modo que nos oriente a instaurar con rapidez el tratamiento necesario, sobre todo en el contexto de dolor torácico poco claro o disnea (dificultad para respirar) inexplicable. El médico debe estar claro que esta entidad se caracteriza clínicamente por signos y síntomas altamente inespecíficos.
Antes de usar la determinación de Dímero D para descartar eventos tromboembólicos el médico debe establecer la probabilidad clínica del paciente para tromboembolismo pulmonar dado por sus antecedentes, signos y síntomas que tienen un fuerte peso en el establecimiento de la probabilidad diagnóstica, además el médico debe estar en conocimiento del contexto del paciente que podría generar en algunos casos falsos positivos para esta prueba.
Sobre la base de la probabilidad clínica de tromboembolia pulmonar se han creado una serie de protocolos o pasos a seguir para su diagnóstico que emplean algunas escalas de predicción clínica (Como La escala de Wells y Ginebra modificadas) las cuales suelen arrojarnos como resultado valores de probabilidad, alta, moderada o baja de que un paciente tenga o no esta entidad y en base a cada escenario se planteará la estrategia diagnóstica más adecuada. Se estima que un 10% de los pacientes en la categoría de baja probabilidad clínica tendrán embolia pulmonar, 30% en la categoría de probabilidad moderada y 65% en la categoría de probabilidad alta. Bajo la sospecha de tromboembolia pulmonar las pruebas complementarias habituales (gasometría arterial, radiografía de tórax y electrocardiograma) tienen un valor diagnóstico limitado.
Escala de Wells para estimar la probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar
- Un paciente con probabilidad clínica BAJA o INTERMEDIA de tromboembolismo pulmonar (TEP) un resultado normal para el Dímero-D descartaría prácticamente la presencia de TEP, y no habría necesidad de realizar más estudios.
- En los pacientes en los que se piensa en una probabilidad clínica ALTA de presentar un tromboembolismo pulmonar (TEP) el Dímero D pierde su eficacia en descartar esta entidad. En estos casos si la medición en sangre del Dímero-D presenta un resultado normal (sin aparente aumento de la degradación de fibrina) se requerirá todavía de la realización de más pruebas complementarias para poder descartar el diagnóstico de TEP por tanto no es práctico realizarlo.
El diagnóstico de certeza de tromboembolismo pulmonar requiere la realización de una arteriografía pulmonar que consigue indicación en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de certeza, sin embargo es un examen invasivo realizado por cateterismo que puede no estar disponible en todos los centros pues precisa de infraestructura compleja, requiere de logística para su implementación por lo que es poco elegible para tomar decisiones urgentes, no carece de morbimortalidad y puede en muchos casos desestimarse en algunos pacientes (ejemplo: algunos ancianos) por ser una técnica no exenta de ciertos riesgos. Por ello se prefiere en lo posible seguir los protocolos de diagnóstico menos invasivos antes de llegar a esta posibilidad.
Es de hacer notar que también el diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda que puede preceder a un tromboembolismo pulmonar en ocasiones puede ser difícil debido a una clínica poco específica y es donde el Eco Doppler surge como una herramienta económica, accesible en muchos centros, inocua y no invasiva que puede aclarar esta posibilidad.
La medición de laboratorio del Dímero-D no se hace de la misma manera, existen métodos de laboratorio diferentes para su determinación, cada uno con diferentes valores de utilidad diagnóstica (…les dije que era un reto hacer el diagnóstico razonable). Cada centro debe validar su método de determinación de Dímero-D para determinar el punto de corte y conocer el grado de fiabilidad que debe concederle. El resultado del Dímero-D siempre debe ser evaluado por un médico calificado para su análisis y es muy importante por ello que el personal médico se forme para ello.
El Dímero-D tiene como característica que aumenta con la edad y disminuye desde la aparición de los síntomas, si ajustamos su punto de corte teniendo en cuenta estos dos parámetros, es posible aumentar su rendimiento diagnóstico.
En otro escenario también se ha descrito la utilidad de este examen de laboratorio para predecir la recurrencia tras la supresión de los anticoagulantes orales en pacientes con tromboembolismo venoso.
¿Por qué se eleva el Dímero D en pacientes con Covid-19?
El coronavirus 2019 (Covid-19) origina una infección que se complica con una coagulopatía.
La sepsis (por cualquier causa microbiana y no sólo por coronavirus) es una complicación severa de las infecciones que sucede cuando el cuerpo tiene una arrolladora respuesta inmunitaria a una infección que entre muchas manifestaciones se asocia con una alteración de la coagulación. Un estado avanzado de este tipo de infecciones podría llevar a que el mecanismo de coagulación salga de control y produzca una alteración importante llamada coagulación intravascular diseminada (CID) originando daño orgánico, lo que es muy grave, elevando la mortalidad.
La infección por Covid-19 es capaz de originar una enfermedad respiratoria grave asociada a una reacción inflamatoria exagerada del organismo con alteración en las funciones regulatorias de la capa interna de los vasos sanguíneos (el endotelio). La gravedad de estas manifestaciones se asocia con la admisión de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y una alta mortalidad.
Dimero d alto en covid 19
En los sujetos sintomáticos esta infección desencadena una importante respuesta inflamatoria sistémica con alteración del endotelio (capa interna de los vasos sanguíneos) y activación de la coagulación que puede obstruir vasos, y llevando también a elevarse el dímero D. La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) puede predisponer a los pacientes a trombosis arterial y venosa1. Hay caso donde se describe hasta gangrena de los dedos debido a la trombosis de las arterias que los irrigan.
Hoy en día se se incluye todo esto en un proceso conocido como Respuesta Inmune Trombótica Asociada a Covid-19 (RITAC).
No, el dímero-D NO es una prueba de laboratorio de detección de coronavirus, hay muchas otras enfermedades que cursan con dímero D elevado.
El dímero D se eleva en cualquier situación donde se activa la coagulación y se produce trombo, por ejemplo, un golpe que produzca un hematoma, una cirugía, una extracción dental, a veces en el embarazo, es decir que como vimos en el cuadro anterior hay muchísimas causas para tener elevación del Dímero D sin tener una infección por Covid 19.
¿Qué significa para un paciente con covid-19 el tener un Dímero D elevado?
Lo cierto es que el dímero D no indica infección por coronavirus, pero cuando esta infección está presente se convierte en un marcador de gravedad. El dímero D aumenta en un paciente con esta infección viral cuando se acompaña de la producción de trombos.
A mayor valor de Dímero D significará la existencia de un proceso trombótico mayor y eso es lo que correlacionamos como un marcador de peor pronóstico. Sin embargo, no hay un valor que nos sirva para dar con precisión la tasa de mortalidad.
¿Qué valores de Dímero D indican mal pronóstico en infección por Covid-19?
En un estudio se vio que pacientes con coronavirus quienes eran ingresados con un valor mayor de 1 mg/L era posible que evolucionaran hacia un mal pronóstico2. Por la misma razón antes expuesta otros medidores de la coagulación como por ejemplo el tiempo de protrombina también se asocian con pacientes más graves3.
Actualmente esta prueba de laboratorio se incluye en el tamizaje (screening) de todo paciente sintomático con COVID-19 positivo. La monitorización de este parámetro puede ser útil para la identificación temprana de casos graves.
¿Qué tipo de situación de riesgo trombótico se presenta cuando el Dímero D se eleva?
Puede haber múltiples formas de trombosis tanto arterial como venosa. Entre los eventos trombóticos más temidos está la trombosis pulmonar que obstruye la circulación de sangre hacia segmentos de los pulmones y puede ser potencialmente letal. Para mayor comprensión de esta entidad les invito a ver el artículo que detalla qué es un tromboembolismo pulmonar y sus manifestaciones.
En la etapa temprana de la neumonía es lógico ver un aumento del dímero D con la respuesta inflamatoria, pero un aumento repentino y rápido de la tasa de dímero D con manifestación de insuficiencia respiratoria a menudo indica un aumento agudo de la respuesta inflamatoria y un empeoramiento de la enfermedad4.
Otros eventos trombóticos como los arteriales, que afectan por ejemplo el miocardio, son posibles.
¿Los pacientes con Covid-19 deben usar anticoagulantes?
No siempre se anticoagula a estos pacientes.
Existen diferentes protocolos de actuación. Dada la complejidad de los casos más graves anticoagular a un paciente está a criterio de los médicos tratantes quienes habrán de elegir las medidas tromboprofilácticas o de anticoagulación, según el caso, para pacientes con diversa gravedad de la enfermedad a la par que evalúan el riesgo de sangrado.
Sobre si anticoagular a un paciente o usar dosis antitrombótica de heparina (dosis menor), esto se basará en el seguimiento de la evolución de cada caso para determinar no solo la gravedad y la progresión de la enfermedad, sino también el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso u otros eventos trombóticos y, por lo tanto, la necesidad de aumentar la dosis de heparina del régimen profiláctico (antitrombótico) al anticoagulante.
En pacientes con coronavirus y valores de Dímero D que excedan los 3 μg / mL (seis veces el límite superior de la normalidad) se encontró una mortalidad significativamente menor con el uso de heparina a dosis anticoagulante. Por debajo de este valor no se hallaron diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes a quienes se les administró heparina y los que no la recibieron5,6. Les dejo las referencias.
La presencia de una clara patología trombótica local o sistémica suele indicar el uso de tratamiento anticoagulante, en ausencia de las contraindicaciones para el uso de estos fármacos y en consideración de manera individualizada de los posibles eventos hemorrágicos en estos pacientes de alto riesgo.
Aunque no ha habido tiempo de desarrollar evidencias sobre el uso de medias antitrombóticas en infección por coronavirus, y la trombosis inducida no sólo sucede en miembros inferiores, es de hacer notar que tal como se usan en otras entidades para prevenir trombosis y embolia pulmonar deberíamos plantearnos usar estas medias compresivas en pacientes hospitalizados, en sujetos encamados, críticamente enfermos, con insuficiencia venosa de miembros inferiores o con limitación para la deambulación, bajo los mismos cuidados que hemos venido siguiendo.
En esta web no damos indicaciones médicas, los fármacos aquí mencionados son de estricto uso por facultativos y las dudas que aún se presenten deberán aclararlas con ellos. La información aquí expuesta se encuentra en continuo cambio y es válida para la fecha de las referencias bibliográficas citadas.
Referencias Bibliográficas
1. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. Published online April 17, 2020. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031
2. El valor D-dímero está asociado a la gravedad de los pacientes con la COVID-19. Estudios COVID-19. 6 de abril de 2020 | Centro Cochrane Iberoamericano
3. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
4. Zhai Z, Li C, Chen Y, et al. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines. Thromb Haemost. Published online April 21, 2020. doi:10.1055/s-0040-1710019
5. Yin S, Huang M, Li D, Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J Thromb Thrombolysis. Published online April 3, 2020. doi:10.1007/s11239-020-02105-8
6. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1094-1099. doi:10.1111/jth.14817
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