Dieta y anticoagulación oral con warfarina

La anticoagulación oral como tratamiento tuvo su génesis en 1941 cuando Karl Paul Link logró aislar dicumarol desde la cumarina. El compuesto desarrollado recibió el nombre de Warfarin. En 1978 se describió su mecanismo de acción anticoagulante, inhibiendo la activación de la vitamina K.

A pesar de su importancia como agente terapéutico  la acción de la Warfarina es afectada por muchos factores y en ocasiones su uso se hace dificil por los niveles de anticoagulación variable que se pueden lograr lo que ha llevado a la creación de nuevos fármacos opcionales.

En los años 80, la estandarización de los métodos de laboratorio que permitieran el seguimiento la dosis terapéutica de Warfarina (INR ó International Normalized Ratio) incrementaron enormemente la seguridad de su manejo.

En la actualidad los fármacos para el tratamiento anticoagulante son un capítulo muy importante en la prevención y manejo de eventos tromboembólicos arteriales y venosos y hay muchos pacientes quienes los consumen.

Fármacos

Los inhibidores de vitamina K (warfarina, Acenocumarol) son probablemente la terapia anticoagulante oral más extendida debido a su tiempo en el mercado, participando en una gran cantidad de ensayos clínicos que avalan su uso. Contribuyendo a su aceptación está su bajo costo. Sin embargo, también son unos de los medicamentos anticoagulantes que ofrece una mayor dificultad en cuanto a su dosificación y espectro terapéutico alcanzado (sin menospreciar los problemas con la heparina endovenosa que no son motivo de este artículo). Entre las limitaciones de los anticoagulantes orales (ACO) clásicos está su estrecho rango terapéutico que requiere exámenes periódicos para ajuste de su dosificación y monitorización del efecto anticoagulante (INR) y las interacciones que tiene con muchas drogas así como la necesidad de un adecuado manejo dietético.

En años recientes se han desarrollado nuevos tratamientos anticoagulantes que pretenden resolver algunos de los inconvenientes en el manejo de los anticoagulantes que inhiben a la vitamina K. Estas drogas han sido señaladas en algunos ensayos como tan efectivas y seguras como los cumarínicos en el manejo de las trombosis, las mismas son inhibidores específicos del factor X activado (Rivaroxaban y Apixaban) y de la trombina (IIa) (Dabigatran). Estos nuevos anticoagulantes tienen una farmacocinética y farmacodinamia más predecibles y se pueden emplear con algunas observaciones a dosis fija que no requiera monitorización ni muestran problemas con la dieta. No obstante, muchos carecen de antídoto y su dosis es difícil de manejar en ancianos, pacientes con insuficiencia renal y con frecuencia en pacientes con insuficiencia hepática, sin dejar atrás la limitante que representa su elevado costo para su uso prolongado, no logrando aún sustituir el la prescripción a los inhibidores de la vitamina K, objeto de este artículo.

Alimentos y anticoagulación

Es muy frecuente cuando tratamos con pacientes quienes reciben tratamiento anticoagulante con inhibidores de vitamina K (warfarina, Acenocumarol)  escucharles decir que les prohibieron comer vegetales verdes, no obstante cuando ahondamos en su conocimiento de la dieta que deben seguir es probable que nos encontremos que no cuentan con otra información y van a ciegas tratando de acertar con la dieta. Es más que evidente que el control de esta terapéutica por parte del especialista no es suficiente si no va acompañada de una educación sanitaria adecuada hacia el propio paciente y de una estrecha colaboración con el resto del personal sanitario que tomará parte en el tratamiento. Es necesario para que el paciente contribuya en forma activa a un mejor control que conozca sobre la dieta y cuidados que debe tener.

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Anticoagulación y estreñimiento

Todo paciente anticoagulado debe tratar de tener un adecuado tránsito intestinal, el estreñimiento, las hemorroides, maniobras de valsalva o lesiones de las vías digestivas aumentan el riesgo de sangrado del sujeto anticoagulado de tal manera que la dieta debe estar basada en un consumo adecuado de vegetales, siempre que estos o la cantidad de los mismos que se consume no influyan significativamente en los niveles de vitamina K que es la gran antagonista del efecto de la warfarina. Más adelante veremos el contenido de vitamina K de algunos alimentos frecuentes en nuestra dieta que puede servir de orientación al paciente.

Las observaciones dietéticas a las que vamos a hacer referencia se aplican a los pacientes quienes emplean anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K y no así a los anticoagulados por vía parenteral (por ejemplo vía subcutánea o endovenosa) o a los nuevos anticoagulantes orales.

Ante todo vamos a establecer que los requerimientos diarios de vitamina K de un sujeto oscilan entre 1 y 2 microgramos por Kg de peso. Esta vitamina K procede fundamentalmente de dos fuentes:

  • 40-50% a través de los alimentos que consumimos (Vitamina K1 ó filoquinonas)
  • 50-60% de la síntesis de vitamina K de las bacterias de nuestro intestino (vitamina K2 o menaquinona).

Una tercera forma de vitamina K (K3) ó menadinona es la que se obtiene de manera sintética y está disponible como medicamento.

La vitamina K1 se encuentra en muchos alimentos, siendo rica en ella las verduras de hoja verde oscura (espinaca, col rizada, brócoli, col de Bruselas), germen de trigo, algunas frutas como el kiwi, hígado, productos de soja así como algunos aceites vegetales (soja, algodón y oliva) por lo que también se encuentra en algunos tipos de mayonesa, fijénse como ya salimos del viejo precepto no del todo cierto de las cosas verdes. Estos alimentos que acabamos de mencionar no están prohibidos pero deben ser controlados en la dieta ya que al ser ricos en vitamina K disminuyen el efecto anticoagulante. Por lo expuesto hasta ahora es recomendable que el paciente bajo tratamiento anticoagulante evite realizar modificaciones drásticas en su dieta habitual, no queriendo decir que no pueda tener variedad dentro de sus alimentos pero debe conocer el contenido de vitamina K que sus nuevas incorporaciones a la dieta le traerá así como la posibilidad de que estos alimentos induzcan mayor producción de esta vitamina por las bacterias intestinales. Modificaciones bruscas de la dieta deben llevar a evaluación del INR y de ser necesario al ajuste de la dosis del medicamento anticoagulante.

Escherichia coli

Muchas bacterias, como la Escherichia coli, encontradas en el intestino grueso, pueden sintetizar Vitamina K2 (menaquinona). Los alimentos que suelen inducir a flatulencia lo hacen por que estos aumentan la fermentación por parte de las bacterias intestinales generando mayor producción de gas, aumentando a su vez la síntesis de vitamina K por parte de las mismas, así que los alimentos no sólo aportan vitamina K1 si no que inducen a mayor formación de vitamina K2. Así que los alimentos que no son verdes pero inducen flatulencia deben tomarse también en pequeñas cantidades, pero no están prohibidos.

Muchos medicamentos interfieren con la acción de los medicamentos anticoagulantes, y su uso debe ser conocido por el médico que dirige el tratamiento anticoagulante. Estos pueden tanto aumentar su efecto anticoagulante (medicamentos potenciadores) como reducirlo (medicamentos inhibidores).

En el caso del uso de antibióticos que actúen sobre la flora intestinal es aconsejable añadir algún preparado comercial o preparados lácteos fermentados que la reequilibre. Si introduce un nuevo fármaco en el tratamiento será necesario que el médico consulte que efectos puede tener sobre el tratamiento anticoagulante oral para conocer si es necesario controlar más estrechamente el INR.

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La hoja de tabaco es muy rica en vitamina K y puede frenar el efecto de los anticoagulantes orales, sobre todo en los mascadores de tabaco y fumadores de puros. Debe evitarse los preparados de herboristería ya que se suele tener dificultades en conocer su composición.

El paciente anticoagulado puede comer de todo evitando tanto los excesos como el comer siempre lo mismo: una dieta variada es una dieta sana y equilibrada. Hay que recomendar al paciente anticoagulado una dieta rica en fibra y un consumo abundante de frutas y verduras, sugiriendo que son las verduras de la familia de las coles las que debe reducir y aquellas que induzcan flatulencia.

A continuación una lista del contenido de vitamina K de algunos alimentos que espero sirva de orientación:

Alimentos

Microgramos de Vitamina K1 por  100 gramos del alimento

Derivados lácteos: 

Queso Roquefort

5

Queso Cheddar

4

Queso azul

4

Leche de soja

4

Queso de cabra duro

3

Queso crema

2.9

Queso Edam

2.3

Queso blanco

1.6

Yogurt natural entero

0.7

Yogurt desnatado

0.3

Leche chocolatada

0.3

Leche descremada

0.2

  
Huevos: 

Huevos Revueltos

9

Huevos fritos

7

Huevo sin preparar

2

  
Carnes y pescados: 

Hígado de ternera

92

Tocino

46

Atún en lata en aceite

44

Hígado de vaca

33

Mantequilla

24

Enlatados en aceite

24

Pescados marinados

23

Conejo crudo

12

Ternera cruda

9

Cordero crudo

7

Chuleta de ternera

7

Croquetas de pescado

7

Caballa

5

Salmón

0.5

Atún en lata en agua

0.2

  
Legumbres y frutos secos: 

Garbanzos

264

Habas secas

140

Pistachos

70

Grano de soja seco

47

Grano de soja asado

37

Guisantes frescos

24

Lentejas

22

Judía blanca seca

19

Nueces

13

Judías (alubias) pintas secas

10

Semillas de sésamo secas

8

Judía blanca tierna hervida

8

  
Harinas y derivados: 

Pasta, fideos (seco)

151

Salvado de trigo

131

Germen de trigo

131

Pasta, fideos (cocidos)

10

Sémola de trigo

98

Harina de trigo

32

Galletas de mantequilla

13

Salvado de trigo

10

Avena

10

Pan de pasas

8

Pan de maíz

7

Centeno

5.9

Cebada perlada cruda

2.2

  
Frutas: 

Kiwi pelado

25

Calabaza

16

Ciruela claudia

15

Aguacate

14

Uva verde

8

Frambuesas

8

Arándanos

6

Dátiles frescos

6

Pera con piel

6

Uva roja

5

Higo

5

  
Verduras y hojas: 

Albahaca, salvia, y tomillo secos

1715

Col rizada

817

Orégano seco

621

Col verde

487

Col rizada blanca

440

Coles de Bruselas

438

Perejil

421

Acelgas en conserva

327

Col (berza)

289

Nabizas

251

Endivia

231

Cebollino

207

Hojas verdes de cebollino

190

Escarola

200

Brotes de Soja

200

Lechuga romana

102

Pimentón

80

Puerro

47

Tomates secos

43

Zanahorias

13

Cilantro, Mejorana, Orégano y la Albahaca frescos

10

Tomates frescos

6

Papas

1

Cebolla cruda

0.4

  
Aceites: 

Aceite de soja

193

Aceite de canola

127

Mayonesa

63

Margarina

42

Aceite de oliva

55

Mantequilla

7

Aceite de Maíz

3

  
Bebidas: 

Hojas de té verde secas

964

Hojas de té negro secas

342

  
Varios: 

Tofu

200

Encurtidos de Pepinillo

77

Nachos con queso

33

churros

32

Encurtidos

21

Palomitas de maíz

20

Papas fritas

12

Los valores de nutrientes de cada alimento pueden variar por múltiples factores: el país, la región, la alimentación del ganado, los abonos y fertilizantes utilizados en los vegetales, las condiciones climáticas de cada cosecha, las diferencias en lo procesos de fabricación, los análisis realizados para su obtención, etc. Por lo tanto, dichos valores deben tomarse como estimativos y nunca como definitivos.

Los condimentadores como perejil, albahaca y orégano secos que tienen gran cantidad de vitamina K se suelen usar en muy pequeñas proporciones en la dieta así que no suelen ser de gran aporte de esta vitamina.

Además del papel de la dieta en la influencia de la coagulación sanguínea existe una influencia genética que la determina. Las concentraciones de plasma de la filoquinona (vitamina K1) está fuertemente influenciada por el polimorfismo que afecta al gen que codifica la apolipoproteína E (apoE), encargada del transporte de la vitamina K en unión a los triglicéridos hacia el hígado para su posterior absorción. La concentración plasmática de vitamina es mayor en el genotipo apoE2 que en el apoE3, y ésta a su vez mayor que en el apoE4. El genotipo ApoE4 es más común entre los afroamericanos, en estos caso probablemente requieran dosis más elevadas del anticoagulante warfarina.

Lecturas recomendadas:

El tratamiento anticoagulante oral con antivitaminas K. Preguntas y respuestas

Las observaciones referentes a medicamentos pueden variar con la aparición de nuevos fármacos y estudios que los avalen recordando que nuestras observaciones deberán ser consideradas en relación a la fecha de esta publicación.

Este Artículo fue citado en:

Dra. Onelia Greatty

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