Cateterismo Cardíaco

A qué se denomina cateterismo cardíaco

¿Qué es cateterismo?

Un cateterismo es la introducción de un catéter (sonda) en un conducto o cavidad corporal.

¿Qué es cateterismo cardíaco?

Cuando un catéter se introduce en el corazón, sus arterias o sus venas hablamos de un cateterismo cardíaco.

Cateterismo
La imagen muestra uno de los sitios frecuentes de abordaje (región femoral) así como la imagen obtenida de una arteria coronaria.

Hay cateterismos que no se hacen en el corazón. Cualquier catéter introducido en un conducto o cavidad que no sea el corazón es un cateterismo extracardíaco como el cateterismo arterial de miembros inferiores en el que el catéter se introduce a través de una arteria, generalmente la femoral, para evaluar si existen anomalías de las arterias de las piernas e incluso destaparlas si fuera necesario.

Como veremos más adelante, la via femoral también se usa con frecuencia para realizar cateterismo cardíaco así como también se emplean con el mismo fin las arterias humerales (también conocidas como braquiales) en los brazos, por su diámetro, que permite el paso de este tipo de catéteres y su accesibilidad.

Generalmente la cateterización de la arteria femoral se hace por punción mientras que la de la arteria braquial se realiza por disección del vaso.

Qué tan frecuente es hacer un cateterismo cardíaco

Dependerá del país en el que vivas, por lo general es un procedimiento ampliamente realizado, te pongo como ejemplo a los Estados Unidos donde se reportaba para el año 2010 una cifra de 1.029.000 de cateterismos cardíacos con fines de diagnóstico al año, dato publicado por el Comité de Estadísticas de la American Heart Association en Circulation. 2016 Jan 26;133(4):e38-360. Esta cifra la podemos comparar con el total de la población de ese país para ese momento de 309,3 millones de personas.

Qué es un catéter y ¿para qué sirve?

Un catéter o sonda es un conducto alargado, delgado y flexible que se introduce dentro del organismo

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Ejemplos de catéteres

  • Catéter venoso central de acceso periférico para administrar medicamentos, toma de muestras y vigilar parámetros en los pacientes.

Cateter subclavio

El catéter subclavio es una forma frecuente de acceso venoso central.

Catéter Subclavio trilumen
  • Catéter para cateterismo cardíaco: Se usan para hacer llegar hasta las cavidades cardíacas y vasos del corazón sustancias de contraste y elementos terapéuticos ( estos últimos son Stents, amplatzer, clips, válvulas protésicas, etc) sin recurrir a la cirugía. Son de varios tipos y formas según la función que se le asigne, por ejemplo hay catéteres de Judkins para cateterizar coronaria derecha, otro Judkins para la izquierda o los que se usan para pasar por brazo (catéter de Sones). Otros son los Pigtail, Cournand, Lehman, Gensini, y un largo etc porque siempre es posible que diseñen alguno nuevo.
Puntas de catéteres para angiografía coronaria
  • Catéter epidural colocado a través de la columna para lograr analgesia
  • Catéter de Mahurkar para hemodiálisis.

Además de estos hay muchos otros tipos más de catéteres.

Cateterismo cardíaco ¿para qué sirve?

Un cateterismo cardiaco sirve para muchas cosas, por ejemplo: evaluar la anatomía del corazón y de las arterias coronarias, ver la función del corazón a través de la visualización de su motilidad (fuerza de la bomba), medir presiones de las cavidades cardiacas, evaluar las válvulas. Otras de sus utilidades menos frecuentes son medir concentraciones de oxígeno en diferentes partes del corazón y en casos muy especiales realizar una biopsia del corazón (muestra del tejido).

Podemos aclarar un poco más la utilidad del cateterismo cardíaco si lo desglosamos de acuerdo a sus tipos:

Tipos de cateterismos cardíacos

Fundamentalmente existen dos tipos: los cateterismos diagnósticos y los terapéuticos, pueden hacerse tanto por separado o combinados.

Cateterismo Terapéutico

Los cateterismos terapéuticos, se emplean en las siguientes circunstancias:

  • Para dilatar o destapar un segmento estrecho: en el caso de un vaso sanguíneo este procedimiento se denomina angioplastía y se hace empleando un catéter en cuya punta se encuentra un balón que se introduce desinflado en el sitio de la estrechez y que se procede a inflar dentro de ella, de esta manera se dilata el interior del vaso para permitir el flujo de sangre, esto se puede acompañar o no de la colocación de una malla o Stent para mantener esta nueva forma.

Un Stent es un dispositivo en forma de malla que se emplea para desobstruir un vaso sanguíneo, los más populares son los stent que usamos en una coronaria

Existen stents como el Coroflex® que son liberadores de fármacos (sirolimus en el caso del Coroflex) que facilitan la endotelización del vaso y reducen su reobstrucción luego de colocado.

Pueden ver cómo se coloca un stent en el siguiente vídeo:

Colocación de un stent para permeabilizar una arteria obstruida por una placa de ateroma
  • Otro uso de los cateterismos terapéuticos el tratamiento de las valvulopatías: Son varias las técnicas que se han desarrollado y siguen desarrollándose para ello como la dilatación o valvuloplastia con balón de obstrucciones muy severas (Ejemplo valvuloplastia mitral), el implante de prótesis en la válvula aórtica en algunos grupos, el uso de clips para tratar la falla mitral. Es de hacer notar que no todos los pacientes califican para este tipo de intervención.
  • Se realizan cateterismos para eliminar zonas de actividad eléctrica anormal o sitios por donde se conduce un estímulo eléctrico en el tratamiento de las arrítmias (forma parte de los llamados estudios electrofisiológicos y de la ablación con catéter).
  • Para el cierre de conductos u orificios introduciendo en ellos dispositivos que actúan cerrándolos, por ejemplo para el cierre de defectos congénitos como comunicaciones entre las aurículas, entre los ventrículos o para obstruir el conducto arterioso (conducto entre la circulación aórtica y pulmonar que debe cerrarse al nacer y que de persistir luego de la vida fetal puede llevar a serias complicaciones).
  • En casos muy especiales y poco frecuentes puede usarse un cateterismo para abrir un orificio entre las aurículas cuando el paciente lo amerita como forma de tratamiento.
  • Para la exclusión de aneurismas y reducir el peligro de ruptura colocando prótesis intravasculares por donde fluirá la sangre, dependiendo se su ubicación y forma se decidirá si el procedimiento es posible y el tipo de dispositivo a seleccionar. (vea un vídeo explicativo más abajo)
  • Para la toma de biopsias del corazón.
Cateterismo para la colocación de prótesis en un aneurisma de la aorta torácica

Otros usos irán emergiendo con el tiempo ya que esta es una de las áreas de mayor desarrollo dentro de la cardiología.

Cateterismo Diagnóstico

Se utilizan con los siguientes objetivos:

  • Para observar el interior vaso o cavidad, esto se logra mediante la inyección de líquido de contraste (medio radio opaco) el cual permite a su paso dibujar el interior del vaso (angiografía) o cavidad cuando se observa bajo rayos X. Un ejemplo de esto es la llamada coronariografía que es la observación del interior de las arterias coronarias (arterias que nutren el corazón) para lo que se introduce un catéter (generalmente por punción en la pierna o con una pequeña incisión en el brazo) que se lleva hasta el origen de las coronarias y allí se inyecta líquido de contraste permitiendo observar en varias proyecciones radiográficas el contenido de estos vasos y detectar si existen estrecheces (llamadas estenosis), dilataciones o estimar la velocidad del flujo sanguíneo. La filmación durante un cateterismo del interior de un vaso se llama cineangiografía, antiguamente se hacían el rollos de película, en la actualidad es muy frecuente su grabación en formato digital. Mediante la coronariografía sólo es posible observar el interior del vaso por el dibujo que hace el contraste radio opaco por los sitios donde pasa pero no permite mostrar las características de la pared vascular, para ello se ha ideado la técnica de ultrasonido intravascular (IVUS, por sus siglas en inglés) que permite a través de un catéter pasar un pequeñísimo transductor de ultrasonido que nos muestra como está caracterizada la pared del vaso y los sitios de probable lesión sobre las placas ateroscleróticas (zonas de obstrucción).
  • Para medir la presión en un determinado segmento, por ejemplo para medir con precisión la presión de la arteria pulmonar en casos de hipertensión arterial de este vaso.
  • Para detectar anormalidades eléctricas del corazón mediante catéteres especiales (estudios electrofisiológicos).

En vista a lo explicado algunas indicaciones a modo orientador de un cateterismo cardíaco son:

  • Arteriopatía coronaria de alto riesgo.
  • Medición de la hemodinámica en el lado derecho e izquierdo del corazón.
  • Evaluar la función ventricular izquierda.
  • Evaluación y tratamiento de arritmias cardíacas (estudio electrofisiológico, ablación).
  • Evaluación y tratamiento de la cardiopatía valvular de severa repercusión cuando esté indicado.
  • Evaluación de enfermedades miocárdicas, por ejemplo para toma de biopsia.
  • Valoración de las cardiopatías congénitas de severa repercusión cuando el cateterismo aporte a la estrategia terapéutica a realizar.
  • Evaluación de insuficiencia cardíaca en casos puntuales donde el eco u otros métodos no satisfagan esta.

Para indicaciones rigurosas están las revisiones periódicas de los Guidelines de diferentes países que les sugiero revisar si quieren profundizar en el tema.

Cómo se realiza un cateterismo

Un cateterismo se hace con un catéter (sonda delgada y muy flexible) o varios. Previa desinfección de la piel y aplicación de anestésico local se introduce el catéter en una arteria o vena según sea el objetivo, utilizando una aguja o introductor especial de manera similar a como se muestra en la figura que encabeza este post. Los sitios de punción más usuales son las ingles y los brazos.

Vídeo sobre la colocación del introductor para pasar los catéteres

En el siguiente video vemos como se coloca el introductor por donde se pasarán los catéteres cuando se usa la técnica de punción de Seldinger, aunque está escrito en inglés se entiende muy fácilmente:

Luego los catéteres se hacen pasar por los vasos sanguíneos hasta el corazón y/o grandes vasos bajo control de imagen de rayos X, este tipo de rayos funcionaran en algunos momentos del estudio para ver el paso de elementos (catéteres, guías, stent, etc) y registrar los hallazgos correspondientes con las estructuras encontradas así como algunos momentos importantes de la realización del estudio o tratamiento que de esta forma quedan documentados.

Se harán inyecciones de contraste para dibujar el interior de las estructuras, así como en el origen de las arterias coronarias para que estan se vean dibujadas y se medirán presiones en algunas cavidades.

No se suele necesitar sedación: Salvo algunas excepciones el paciente no suele estar sedado (excepto en ciertos casos donde entran los niños, pacientes inquietos o los estudios de la circulación cerebral), por el contrario el paciente en un cateterismo suele estar despierto y muchas veces logra ver las imágenes del estudio mientras este se realiza,

Dolor durante el estudio: La zona de acceso del catéter es anestesiada con anestésico local por lo cual no debe doler. Si el paciente siente dolor en el pecho o alguna molestia debe manifestarlo de inmediato al personal médico y asistencial en la sala de hemodinamia. Durante el cateterismo el paciente no sentirá el paso del catéter por el interior de su cuerpo pero si puede tener una sensación pasajera de calor cuando se inyecta mayor cantidad de contraste dentro del corazón en lo que se conoce como ventriculografía (dibujo con contraste del interior de los ventrículos).

Retiro del catéter y compresión de la arteria en la zona de introducción: Luego de que el estudio finaliza se retira el catéter y, si no se va a realizar un cateterismo terapéutico a la brevedad, se retira también el introductor empleado haciendo compresión local por algunos minutos para evitar sangrado o utilizando algún dispositivo oclusor que evita la salida de sangre, suele dejarse una cura compresiva por algunas horas y recomendar durante este tiempo al paciente mantener la extremidad inferior en posición recta si la punción fue en la ingle, la compresión debe garantizar el cierre de la solución de continuidad arterial sin obstruir el flujo arterial distal de la extremidad que se controla la mayoría de las veces palpando el pulso posterior a este sitio siempre que sea posible. Es importante que el registro de los pulsos se haga antes del procedimiento ya que en ocasiones nos topamos con pacientes con obstrucciones arteriales en las piernas existentes previo al cateterismo y cuando realizamos la toma de pulso puede que no lo encontremos, si esto no se sabe y se descubre después del cateterismo puede generar controversia si ha sido o no causa del procedimiento y puede generar un mal rato.

Condiciones ambientales de la sala de hemodinamia: Es frecuente la necesidad de abrigo para después del cateterismo porque algo en común que tienen la mayoría de los sitios donde se realizan cateterismos (laboratorios de hemodinamia) es el frío.

Un cateterismo ¿amerita hospitalización?

No necesariamente, los cateterismos diagnósticos muchas veces son realizados de manera ambulatoria, con un tiempo prudencial de demora para el egreso del paciente luego de que se le retira el introductor por donde entró el catéter con el fin de asegurar un adecuado cierre del orificio y evitar sangrados.

El paciente debe evitar las actividades enérgicas durante el resto del día para prevenir sangrado en el lugar donde se insertó el catéter. Por otro lado los cateterismos terapéuticos suelen permanecer hospitalizados por algunos días según el caso.

¿Cuáles son los riesgos de un cateterismo?

Las complicaciones del procedimiento diagnóstico son poco frecuentes pero existen como en cualquier otro procedimiento invasivo. El peligro de infarto es bajo y el de muerte es menor (sobre éste último daré mayor explicación unos párrafos más adelante).

Las complicaciones pueden ser inherentes al paciente o al procedimiento.

Cuando me refiero a problemas del cateterismo inherentes al paciente me refiero a que un sujeto con un estado de salud más delicado – ¡así no se sepa con antelación! – tienen mayor riesgo. Por ejemplo, puede ser de riesgo hacer un cateterismo con contraste iodado a un paciente alérgico al iodo y que no lo sabe, como también un paciente con una función renal muy comprometida siendo que el contraste puede resultarle nefrotóxico y empeorar la condición de sus riñones. Otro ejemplo en relación a las condiciones previas del paciente es la misma enfermedad cardiaca que lo lleva a cateterismo.

Las complicaciones inherentes al procedimiento tienen que ver con el sitio de abordaje, los materiales empleados, la destreza del operador, la posibilidad de lesión por manipulación del catéter sobre las estructuras sanas o enfermas. En general, cuanto más hábil sea el profesional médico, menos probabilidad habrá de tener problemas.

En función de los resultados del cateterismo cardíaco se pueden programar conductas definitivas para el tratamiento de una determinada dolencia cardíaca y pasar de sólo hacer un cateterismo para explorar (cateterismo diagnóstico) a uno para actuar (cateterismo terapéutico), siendo que la acción seguramente implicará nuevos elementos de riesgo agregado los cuales suelen ser conocidos por estudios clínicos y que se deben notificar al paciente.

Sobre el cateterismo terapéutico con las técnicas más nuevas, las tasas de estas complicaciones se han reducido significativamente, no obstante siempre hay nuevos procedimientos que implican nuevos riesgos a solventar.

Muchos de estos riesgos potenciales de un cateterismo cardíaco (sobre todo el terapéutico) suelen ser menores que no hacer algo al respecto del problema por el cual se solicita. Cuando se espera que el riesgo de complicaciones sea mayor de lo que se considera aceptable para el procedimiento, se pueden utilizar modos alternativos para el diagnóstico o se plantearán otras estrategias de tratamiento, en el caso de los terapéuticos.

Existen algunas situaciones que podrían llegar a presentarse durante y después del cateterismo aunque, salvo la primera, no suelen ser frecuentes:

  1. El paciente puede sentir leves molestias en el sitio de colocación del catéter.
  2. El procedimiento puede producir ritmos irregulares en el corazón, los que podrían requerir tratamiento.
  3. Se puede formar un coágulo alrededor del catéter. En ese caso, es posible que el profesional médico le dé un anticoagulante y lo interne en el hospital durante unos días.
  4. Puede tener una reacción alérgica al contraste. Esta reacción se puede tratar con medicamentos y minimizar con el uso de contrastes con bajo contenido de iodo, es muy importante que el paciente refiera si es alérgico a este elemento.
  5. El contraste también podría hacerle daño a los riñones sobre todo si estos están previamente enfermos e insuficientes, esto debe investigarse previo al estudio y con mayor cuidado en los diabéticos, depende también de la cantidad y tipo de contraste empleado.
  6. El catéter podría perforar un vaso sanguíneo e incluso la cavidad cardiaca , causando hemorragias.
  7. Aunque no es común, el procedimiento puede provocar un ataque al corazón.
  8. Rara vez puede tener una reacción alérgica al medicamento que se usa en este tipo de anestesia.

Cateterismo en ancianos y sus riesgos

En un trabajo publicado por Echeverri y colaboradores (Revista Colombiana de Cardiología Volume 24, Issue 4, July–August 2017:327-333), sobre los Factores asociados a mortalidad a 30 días en pacientes mayores de 75 años llevados a cateterismo cardíaco se explica que si bien puede haber mayor cantidad de temores en realizar este procedimiento en ancianos muy por el contrario hay evidencia que respalda que los procedimientos coronarios percutáneos en personas mayores de 75 años son seguros e incluso más efectivos que en poblaciones menores y su mortalidad a 5 años es menor que si no se intervienen.

En este estudio realizado en personas con promedio de 80 años de edad se observaron que las principales complicaciones posteriores al procedimiento fueron:

  • Angina postcateterismo (6.3%)
  • Infarto agudo del miocardio post cateterismo (2%)
  • Sujetos que ameritaran intervención quirúrgica adicional (1.3%)
  • Reintervención coronaria por cateterismo (2.8%)
  • Ataque cerebro vascular isquémico (1.3%)
  • Sangrado que ameritara transfusión (1.5%)
  • De las infecciones no asociadas al sitio operatorio (7.5%) la infección urinaria fue la causa principal (5%)
  • Infecciones respiratorias (2%)
  • Tromboflebitis (2%)
  • La infección en el sitio operatorio (0.3%)
  • Complicaciones mecánicas por la punción o el catéter (3.5%)
  • Entre ellas el pseudoaneurisma (0.25%)
  • Disección coronaria de la arteria descendente anterior (0,5%)
  • Perforación coronaria (0.25%)
  • Complicaciones Eléctricas cardiacas (2.8%)
  • Parada cardiaca (1.25%)
  • Bloqueo AV transitorio (1%)
  • Fibrilación ventricular colapsante (0.25%)
  • Nefropatía por contraste 1,3% de la población estudiada.

Riesgos del cateterismo cardíaco en un paciente infartado

En la población que se encuentra en el contexto de un infarto agudo del miocardio el cateterismo cardiaco cobra una gran importancia, tanto en la posibilidad de resolución del problema como en los riesgos que se asumen, siendo que partimos de que cuando se realiza es por cuanto se ha valorado que el beneficio en determinado caso supera los riesgos.

Peligro de Muerte por cateterismo cardíaco diagnóstico

La mortalidad del cateterismo diagnóstico es muy baja y se ha reportado en 0.071% [publicado en Int J Card Imaging 1997 Oct;13(5):379-84] mientras que en otra serie publicada por Al-Hijji, y colaboradores en Circulation: Cardiovascular Interventions el 9 de julio de 2019 fue de 0.082% .

Debemos recordar que los pacientes que van a realizarse este estudio lo hacen puesto que per sé tiene un riesgo aumentado que le lleva a realizarse el test diagnóstico. Grandes series han documentado la enfermedad del tronco principal de la arteria coronaria izquierda como el factor de riesgo anatómico más importante para mortalidad (0.7%) dado el gran compromiso circulatorio que puede conllevar, de ellos el 20% de los casos se debió a disección del vaso por causa del catéter.

El shock cardiogénico y séptico, la arritmia cardíaca y la complicación posquirúrgica fueron las causas más comunes de muerte hospitalaria después del cateterismo cardíaco.

Si tengo sospecha de la obstrucción de una arteria del corazón ¿debo hacerme un cateterismo?

Fuera de las situaciones de real urgencia, hay pruebas diferentes al cateterismo para descubrir si existe obstrucción “significativa” de una arteria coronaria y plantear la necesidad o no de una intervención, este estudio del riesgo coronario es lo que se conoce como estratificación.

Si no existen contraindicaciones el paciente pasaría primero por estas pruebas desde las más simples hasta las más complejas , sólo si es necesario y según la condición del paciente.

Es importante entender que el hecho de tener placas de ateroma no quiere decir que estén originando obstrucción significativa y por tanto en esos casos no ameritarían ser tratadas.

Algunas de estas pruebas que buscan evaluar la suficiencia de la circulación coronaria (tenga o no placas de ateroma) y si el tejido aún es viable de recuperarse después de un infarto, estas pruebas son: prueba de esfuerzo, Eco de estrés e incluso  la tomografía coronaria para precisar si hay un déficit circulatorio en las arterias que irrigan su corazón, muchas veces estas pruebas pueden ser suficientes para saber si existe realmente enfermedad coronaria que lleve a poca irrigación del corazón y saber, o sospechar, qué coronarias está afectada así como y la extensión de territorio comprometido, lo cual puede descartar la necesidad de un cateterismo o bien confirmarla, además de orientar qué vasos necesitan ser tratados y cuales tienen obstrucciones que no ameriten tratamiento (obstrucción no es siempre igual a destapar).

Precio del cateterismo cardíaco

Una pequeña nota quiero dejar sobre el costo de los cateterismos cardíacos y vasculares, tanto para diagnóstico (angiografía) como para tratamiento (angioplastía, oclusiones, colocación de stent, ablación, etc). Dentro del arsenal diagnóstico y terapéutico del médico especialista en enfermedades cardiacas o vasculares estos procedimiento son costosos y reservados para casos de relevancia donde otras pruebas o estrategias terapéuticas no aportan el suficiente beneficio en relación al riesgo del paciente.

En cardiología el costo del cateterismo está ubicado en un escalafón alto en cuanto a los estudios de diagnóstico e intermedio para los terapéuticos, donde es superado muchas veces por la cirugía cardiovascular (sorprendentemente no siempre será así).

Los materiales a emplear en los cateterismos son muy especiales, numerosos y costosos. Las salas de hemodinámica donde son practicados estos estudios cuentan con equipos de muy alto costo, por ejemplo la vida útil del tubo de rayos X a usar es limitada por lo que amerita reemplazo periódico en algunos años según el uso. Además todas las máquinas requieren de mantenimientos y eventualmente de muy caras reparaciones.

El personal médico y de enfermería tiene un entrenamiento especial y se arriesgan constantemente a las radiaciones para salvar vidas.

Ante lo antes expuesto, al plantearnos cuánto cuesta un cateterismo podrán entender que no hay cateterismo barato, si no lo paga usted lo pagará su país, o será subsidiado por alguien, pero imposible que sea barato, ahora bien que sabemos que hay sitios donde los precios podrían ser menos, dependerá de muchos aspectos que son propios del lugar.

Ojo que yo no hago cateterismos ni los vendo, creo en la buena estratificación del paciente y sé que tienen su justo lugar en la terapia y su momento cuando otras pruebas no aportan la información suficiente, decidirlo forma parte de la evaluación de riesgo beneficio del especialista sobre el contexto de su paciente.

No olvide que en caso de dudas siempre debe consultar con su médico, este artículo es una guía y no lo sustituye.

Dra. Onelia Greatty

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