Anticoagulante natural

Dra. Onelia Greatty

Los anticoagulantes, la anticoagulación y el cuidado de las personas anticoaguladas conforman un capítulo de gran importancia en el manejo de las enfermedades cardiovasculares vinculado de modo estrecho al manejo correcto de la información.

Cuando usamos anticoagulantes deberemos estar alertas a la patología de base del paciente que hace que requiera estar anticoagulado, además de otras condiciones concurrentes, y a la vez velar estrechamente el uso adecuado del medicamento anticoagulante ya que en exceso o en déficit puede derivar en riesgo para la vida del paciente(1).

Por ello dedicaremos los siguientes párrafos a aclarar un poco sobre un tema que se habla poco como es la existencia del anticoagulante natural, su origen y consideraciones.

Anticoagulantes ¿Qué son?

Los anticoagulantes son un grupo de sustancias químicas, administradas por vía oral o parenteral, que se encuentran relacionadas por reducir la coagulación de la sangre ya sea por tener acción directa o indirecta sobre la cascada de la coagulación(2).

Importancia de los anticoagulantes

El uso de anticoagulantes evita la formación de coágulos o trombos en la sangre que puedan obstaculizar su circulación a través de los vasos sanguíneos.

Siempre que se aplica un tratamiento anticoagulante su uso individualizado implica que se considera de más beneficio que riesgo y se entiende que puede ser manejado dentro de parámetros de seguridad.

Medias para varices baratas

Si bien el organismo en condiciones normales posee mecanismos naturales de anticoagulación (es capaz de evitar que formemos trombos), en ciertas condiciones consideradas de alto riesgo para formar trombos es necesario plantear la utilización bajo indicación médica de métodos externos para anticoagular.

Estas condiciones protrombóticas deberán ser evaluadas por su médico para decidir sobre el uso de anticoagulantes, entre ellas se encuentran: la Fibrilación auricular, angina inestable, infarto agudo del miocardio, algunos pacientes con prótesis valvulares mecánicas, pacientes con endoprótesis coronaria (Stent), tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda, accidente vascular cerebral trombótico, trombos cardíacos intracavitarios , alteraciones de la coagulación protrombóticas, etc(1).

Anticoagulante natural, fitoterapia

Desde hace cientos de años el hombre ha usado diversas plantas por su acción farmacológica o como base para la extracción o síntesis de principios activos de interés terapéutico. La enorme diversidad de la naturaleza hace a los compuestos naturales una fuente siempre prometedora de nuevos fármacos.

La fitoterapia o tratamiento con plantas tiene gran aceptación en general dada la búsqueda por parte de las personas de medicamentos con menores efectos secundarios, más baratos o simplemente que se han creído “más sanos” por provenir directamente de plantas. Esto ha movido a una enorme industria de productos detrás de ella.

Gran parte de los productos farmacéuticos que usamos son derivados de plantas y su posterior modificación estructural le han atribuido propiedades de mayor beneficio. Para el año 2006 de 17 medicamentos con actividad anticoagulante se describían 12 que eran derivados de compuestos naturales y 1 obtenido utilizando como farmacóforo un compuesto natural (3).

Anticoagulante natural, el origen de la terapia anticoagulante oral.

El origen de la terapia anticoagulante nace del efecto que se observó ejercía la ingesta de ciertas especies vegetales tóxicas en el ganado de pastoreo(4).

Melilotus officinalis
Melilotus officinalis

A principios de los años 20 y ante la gran depresión de los Estados Unidos, los agricultores de las praderas del norte sustituyeron parte del alimento que le daban al ganado por elementos más económicos y plantaron para su alimentación al melilotus o “falso trébol dulce” (Melilotus alba, M. officinalis) que trajeron de Europa y que crecía bien en suelos pobres, aunque se estropeaba con facilidad. Junto con estas plantas llegó una enfermedad hemorrágica que mataba al ganado que moría por sangramientos incontrolables debidos a lesiones leves o hemorragias internas sin signos externos de agresión. Un veterinario de apellido Schofield reportó esta enfermedad en 1922 y 1924 observando que guardaba relación con ingesta de los fardos de trébol dulce (“Melilotus officinalis”) humedecidos y dañados, la manera de curar al ganado era retirar este alimento y transfundirlo, llamó a esta entidad “enfermedad del trébol dulce”(5,6).

Derivado de estas observaciones nace el germen de la terapia anticoagulante en 1940 cuando Karl Paul Link y Campbell, de la Universidad de Wisconsin, estudiando lo sucedido con el falso trébol dulce aislan el dicumarol (anticoagulante cumarínico: bishidroxicumarina) desde la cumarina y que sería el primer compuesto de esta familia en ser comercializado.

La partida de forraje de melilotos (Melilotus spp.) dada al ganado presentaba el crecimiento del hongo Aspergillus que transformó sus cumarinas naturales en el dímero dicumarol, que ocasionó trastornos hemorrágicos al ganado que lo ingirió. La cumarina del forraje mohoso se oxidaba a 4-hidroxicumarina la cual luego, junto con el formaldehído y otra cumarina (catalizado por el moho del forraje Aspergillus) formaba dicumarol. Se observó posteriormente que la vitamina K revertía su efecto.

Posteriormente se sintetizaría el acenocumarol (más popular en Argentina y España).

Link y su equipo, desarrollaron luego anticoagulantes sintéticos más potentes basados en el  dicoumarol, con la finalidad de utilizarlos como venenos contra roedores, hasta que obtuvieron en 1948, la warfarina (Wisconsin Alumni Research Foundation, y arin de coumarin).

Wright condujo en 1946 el ensayo clínico sobre el uso de dicumarínicos en infarto agudo del miocardio.

La Warfarina, de raticida a medicamento

La Warfarina fue patentada en 1948 como un potente raticida. El conocer este efecto hizo que no se progresara en la investigación de este producto en humanos ya que existía un justificado temor al saber que era dañino en roedores, sin embargo, sucedió para esa época el caso lamentable de un marino que trató de suicidarse ingiriendo este veneno para ratas por 5 días sin lograrlo, esta baja letalidad favoreció a que se diera inicio a la experimentación en voluntarios humanos. Luego de esto las investigaciones arrojaron que la warfarina era superior al dicumarol como anticoagulante introduciéndose para su uso clínico en 1955. El presidente Eisenhower que sufrió un infarto de miocardio ese año fue tratado con warfarina(7).

Así la warfarina pasaría de ser un raticida a convertirse en pilar del tratamiento anticoagulante oral una vez se fabricó industrialmente a dosis ajustadas para ser usada en la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica arterial y venosa.

Fue hasta el año 1978 cuando se describió el mecanismo de acción anticoagulante de la warfarina (anticoagulante cumarínico), por inhibición de la activación de la vitamina K(8).

Cumarinas en la dieta, seguridad en su uso

Sobre las cumarinas que podemos ingerir como derivados de plantas de nuestra dieta se sabe hoy día que muchas especias aromáticas usadas en postres y pastelería como la canela, haba tonka(9), vainilla, etc. en menor proporción en el té verde y algunas frutas cítricas, contienen cumarinas, siendo la canela probablemente su principal fuente.

Las autoridades de seguridad alimentaria han establecido un límite máximo de cumarina para alimentos y bebidas de 0.1 mg/Kg, esto sobre todo por la existencia de personas con alteraciones del metabolismo hepático de este producto por polimorfismo del citocromo  CYP2A6 que pueden llevar a efectos tóxicos, principalmente hepatotoxicidad, pero no porque tengan algún efecto anticoagulante.

A pesar de toda esta historia hoy sabemos que las cumarinas carecen de efectos directos o indirectos sobre la coagulación, tal vez el que se pensara que eran anticoagulantes naturales nace del hecho de que su nombre en inglés (coumarins) es similar al nombre comercial de un famoso anticoagulante oral (Coumadín®) y se extrapoló que también estos derivados de plantas eran anticoagulantes. Recordemos el origen de esta historia cuando el ganado consumía forraje no se anticoagulaba por la presencia de cumarina, era por el producto fabricado con ella (dicumarol) por parte de los hongos que actuaban dañando el Melilotus, el pasto no era por si mismo un alimento anticoagulante(10).

Una planta endémica del sureste de México, la orquídea Prosthechea karwinskii, se ha estudiado como planta sin cumarinas pero con efectos anticoagulantes sobre la vía intrínseca de la coagulación (se dice que prolonga el tiempo parcial de tromboplastina activada), las lecturas obtenidas son escasas y carecemos por ahora de estudios que corroboren este planteamiento o el mecanismo que lo produciría. Adicionalmente a esta planta se le atribuyen diversas actividades biológicas(11).

Mientras la warfarina (anticoagulante oral) es extraída de plantas la heparina no fraccionada (anticoagulante parenteral) lo es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino y la heparina de bajo peso molecular se obtiene por depolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada(2).

Diferencia entre medicamentos anticoagulantes y antiagregantes

Los fármacos antiagregantes plaquetarios como: aspirina (ácido acetilsalicílico), clopidrogel, ticlopidina, etc, no son medicamentos anticoagulantes ya que su acción busca inhibir por diferentes rutas la agregación de las plaquetas sin afectar la cascada de la coagulación. Es de hacer notar que su administración conjunta con un anticoagulante oral o parenteral potencia el riesgo de sangrado y sólo se usan en tales condiciones bajo indicación médica.

Aunque no conocemos de plantas que se puedan usar en cantidades suficientes para anticoagular a una persona si hay que tener cuidado con los vegetales capaces de interferir con la anticoagulación cuando se usan para ello antagonistas de la vitamina K restando su efecto, les invito a leer este artículo sobre dieta y anticoagulación oral con warfarina.

Conclusiones

Medias para favorecer la circulación venosa

Existen elementos vegetales con cumarina tales como varias especias aromáticas usadas en repostería (canela, vainilla, etc) pero carecen de efecto anticoagulante por si mismas y sólo pueden anticoagular cuando son transformadas dicumarol por agentes externos.

Los remedios naturales pueden ser atractivos para algunas personas pero no son una panacea exenta de contraindicaciones y efectos adversos. Los productos a base de plantas consideradas como medicinales deberían recibir las mismas exigencias que los medicamentos producidos por la industria farmacéutica tanto por lo que se refiere calidad, seguridad, eficacia, efectos terapéuticos, reacciones adversas y posibilidad de interacción con los medicamentos de síntesis(12). Usar estas plantas medicinales sin saber estas propiedades, sobre todo cuando se trata de incluirlas en la terapia anticoagulante, es arriesgado.

El uso de vegetales de forma inadecuada o no advertida en la terapia anticoagulante puede llevar a efectos contrarios a los deseados y poner en peligro de sangrado o por el contrario, en peligro tromboembólico, a los pacientes. Son mencionadas en la literatura las interacciones que tienen con los anticoagulantes productos vegetales muy populares como el Ginkgo biloba, el castaño de indias, el té verde, la pasiflora, el ginseng, la uña de gato, entre otros(13).

No conocemos medicamentos naturistas que permitan titular dosis anticoagulantes por lo que no los recomendamos. La industria farmacéutica trabaja desde hace décadas con investigación y esfuerzo en producir medicamentos de efecto conocido, siendo que no son perfectos, usados adecuadamente son mucho más seguros y se ha demostrado que reducen el riesgo de eventos adversos.

Todo tratamiento anticoagulante debe ser vigilado por médicos y personal de enfermería entrenados con estos fines y  debe ir de la mano con la educación del paciente.

Referencias Bibliográficas

  1. Maldonado N. Atención al paciente con anticoagulantes. Rev Mex Enferm Cardiológica. 2001;9(1-4):7.
  2. Trejo I. C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad Cir. diciembre de 2004;18(1):83-90.
  3. Gordaliza Escobar M. Los compuestos naturales en el descubrimiento de fármacos. diciembre de 2008
  4. Giménez G. Plantas tóxicas para rumiantes en pastoreo | Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria [Internet]. 2014 [citado 23 de febrero de 2019]. Recuperado a partir de: https://inta.gob.ar/documentos/plantas-toxicas-para-rumiantes-en-pastoreo
  5. Grand B. Historia del descubrimiento de los agentes antitrombóticos clásicos: aspirina, heparina y anticoagulantes orales. Una serendipia con perseverancia. HEMATOLOGÍA. 2018;22(1):95–102.
  6. Quintero-González JA. Cincuenta años de uso clínico de la warfarina. Investig Clínica. junio de 2010;51(2):269-87.
  7. Grand B. Historia del descubrimiento de los agentes antitrombóticos clásicos: aspirina, heparina y anticoagulantes orales. Una serendipia con perseverancia. HEMATOLOGÍA. abril de 2018;22(1):95-102.
  8. Berkovits A, Aizman A, Zúñiga P, Pereira J, Mezzano D. Nuevos anticoagulantes orales. Rev Médica Chile. octubre de 2011;139(10):1347-55.
  9. Dipteryx odorata [Internet]. Wikipedia Encicl. Libre. 2018 [citado 17 de febrero de 2019]. Recuperado a partir de: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Dipteryx_odorata&oldid=112905356
  10. López-Briz E, Vázquez-Polo A. Cumarinas, interacción con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K y seguridad del haba tonka. Gac Sanit. abril de 2012;26:193-193.
  11. Barragán G, Lagunez L, Solano R. Perfil fitoquímico y evaluación de actividad anticoagulante de hojas, flores y pseudobulbos de Prosthechea karwinskii. 2016.
  12. Neus RP. El uso de plantas medicinales. Butlletí Inf Ter. 2003;15(8):31-4.
  13. Seguí P, Olivares H. Plantas medicinales: Posible riesgo perioperatorio. An Méd. 2005;50(2):80-4.

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