Varicocele, en qué consiste, síntomas y tratamiento


Varicocele es una forma de insuficiencia venosa causada por reflujo venoso caracterizada por tortuosidad y dilatación anormal de las venas espermáticas (venas testiculares) y/o venas del plexo pampiniforme ubicado dentro del cordón espermático. Esta patología entra dentro del grupo de las varices genitales.

Varicocele e infertilidad

El varicocele es la causa tratable más frecuente de infertilidad masculina, se registra en 15 a 20% de la población de jóvenes y adultos, se dice que entre 7 y 15% total de la población masculina tiene alguna forma de varicocele en la adolescencia.

Antecedentes históricos

El varicocele es descrito desde la antigüedad, ya Amelius Cornelius Cellsus (42 aC a 37 dC) escribió: “Pero cuando la enfermedad se ha extendido también sobre el testículo su cordón se elonga y éste llega a ser más pequeño que su compañero, la nutrición se ha vuelto defectuosa”.

En 1.880 Bartield asocia al varicocele con la infertilidad.

Macomber y Sanders en 1929 reportan por primera vez la restauración de la fertilidad luego de una cirugía correctora.

¿Qué causa el varicocele?

Es causado por el reflujo de sangre a través de las venas espermáticas generalmente izquierda,  hacia el testículo. Puede deberse a un sistema valvular venoso atrófico, ausente o incompetente.

Adicionalmente existen casos donde primero se observa aumento de presión venosa que se sigue de reflujo, tales como los casos de obstrucción o cuando la vena renal izquierda queda comprimida en su paso entre la pinza anatómica (horquilla) que hace la arteria mesentérica superior en su emergencia sobre la aorta (efecto de compresión llamado “nuttraker” o “cascanueces”).

Por cualquiera de estas causas las estructuras venosas dilatadas generan un aumento de la temperatura testicular que se piensa es la causa del deterioro progresivo de la su función por alteración en los túbulos espermáticos con reducción del tamaño del testículo del lado afectado, en este proceso se ve manifiesto alteraciones del eje hipotalámico hipofisario y directamente cambios celulares locales. El compromiso del testículo afectado está en relación cercana con el grado de varicocele.

Diagrama de posibles venas involucradas en el varicocele

Varicocele, puntos de reflujo

En el dibujo se representan algunas de las venas involucradas en los distintos mecanismos de reflujo, existen otras pero estas son las más comunes.

¿A qué se debe la mayor frecuencia del varicocele izquierdo?

El varicocele se ve en el testículo izquierdo en 90% de los casos, mientras que es bilateral en 10% y sólo 1 a 2 % se observan de modo aislado en el testículo derecho.

Entre las causas de la mayor frecuencia del varicocele izquierdo se piensa que están:

  • La desembocadura de la vena testicular izquierda en ángulo recto en la vena renal ipsilateral mientras que la vena testicular derecha lo hace en ángulo agudo en la vena cava inferior.
  • Mayor longitud de la vena testicular izquierda.
  • Menor número de válvulas venosas del lado izquierdo que del derecho: la vena testicular izquierda carece en 40% de los casos de válvulas ostiales que si tiene la derecha en la mayoría de los casos (sólo ausentes en 23%).
  • Mayor porcentaje de competencia valvular del lado derecho: cuando las válvulas venosas están presentes son incompetentes en 8% de las venas testiculares izquierdas y únicamente en 4% de las venas testiculares derechas.
  • Posibilidad de compresión por parte de la horquilla aortomesentérica, la arteria mesentérica superior comprimiría a la vena renal izquierda que pasa por debajo de ella.

Clasificación

El varicocele puede ser clasificado como primario o secundario:

Varicocele primario: Sin causa conocida, aunque hay cierta propensión familiar que plantea la herencia como un factor etiológico (los hermanos de pacientes con varicocele grado 3 tienen 4.5 veces más riesgo de presentar varicocele que la población general.

Varicocele secundario: mucho menos frecuente y debido a otras enfermedades como el carcinoma de células renales, cirrosis hepática con hipertensión portal, tumor o fibrosis retroperitoneal. La presencia de un varicocele derecho debe advertir sobre una posible causa retroperitoneal a descartar que afecte el flujo venoso.

Síntomas del varicocele

Esta entidad suele cursar sin síntomas pero cuando los tiene son descritos como dolor testicular, sensación de un bulto o aumento de volumen en el escroto (su sinuosidad se describe con la analogía de aspecto de “gusanos” dentro de la bolsa escrotal). Suele ser más evidente de pie o mediante la maniobra de valsalva aunque en los casos debidos a obstrucción venosa este aspecto se observa de modo más constante y no se modifica significativamente con estas técnicas de ampliación. Puede notarse disminución del tamaño del testículo del lado afectado lo que representa un hallazgo de gran valor para la toma de conducta. Se puede diagnosticar en cualquier momento de la vida pero suele manifestarse a inicios de la pubertad o en edad reproductiva.

El varicocele subclínico es aquel que no ha dado manifestaciones evidentes y se diagnostica por ultrasonido Doppler.

Se dice que el varicocele cursa con esterilidad debido al calor que genera el plexo venoso dilatado sobre el testículo afectado con disminución de la testosterona por las células de Leydig, alteración en las células germinales y daño en las células de Sertolli. Además el retorno venoso anormal puede llevar a  disminución del aporte de oxígeno en el testículo, reducción en la eliminación de gonadotoxinas, elevación de la concentración de catecolaminas y aumento local del estrés oxidativo.

Diagnóstico

Suele diagnosticarse mediante examen médico. El ultrasonido Doppler color evaluará la presencia de reflujo vascular en la vena espermática, tamaño de los vasos, a nivel testicular permitirá analizar su volumen y ecoestructura (parénquima, quistes, calcificaciones). En algunos casos limitados será necesario realizar una venografía espermática. El eco Doppler es de gran ayuda en la evaluación de recidivas. El espermatograma cuando es necesario puede indicarse después del comienzo de la pubertad aunque es más frecuente su indicación en adultos.

Los pediatras juegan un rol fundamental en su diagnóstico temprano,es importante fomentar la exploración de los varones jóvenes de modo que no pase inadvertido ya que podría a futuro afectar la capacidad reproductiva del individuo.

Tratamiento

No todos los pacientes son llevados a cirugía, esta decisión se deberá tomar a la luz de las evidencias existentes para el momento, las indicaciones quirúrgicas de cada caso deben ser evaluadas en conjunto con el urólogo, los grados más leves en ocasiones son contemporizados.



Esta es una patología que puede tener implicaciones sobre la función espermática futura, la reducción del volumen testicular puede mejorar con la corrección quirúrgica o percutánea. La elección de la técnica terapéutica irá en función de las características del paciente, los síntomas acompañantes (especialmente la presencia de dolor) y la experiencia del centro asistencial en las técnicas correctoras así como su tasa de recurrencias.

Las indicaciones más difundidas de tratamiento son:

  • Dolor testicular
  • Disminución del volumen testicular
  • Varicocele grado 3
  • Varicocele bilateral palpable.
  • Adolescentes con varicocele y alteraciones de parámetros seminales

Si sospecha de un varicocele debe acudir a su médico quien le indicará el camino a seguir y le referirá a manos especializadas, el urólogo es idealmente el médico quien recibe este tipo de casos. Evite la automediación.

El tratamiento puede ser:

  • Cirugía abierta (la varicocelectomía microquirúrgica ha mostrado la mayor tasa de embarazo espontáneo, cercano a 42%).
  • Cirugía laparoscópica.
  • Mediante técnicas intervencionistas (esclerosis, medios mecánicos como los coils).

Un joven con varicocele por lo general está en capacidad de realizar actividad física y deportiva normal y no tendrá alteraciones relacionadas con su sexualidad ya que esto es diferente a los trastornos posibles de esterilidad por reducción de la producción de espermatozoides que describe existirían sólo en 15 a 20% de los casos.

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