Varices

Mientras  las arterias llevan la sangre desde el corazón al resto del organismo son las venas las encargadas de su retorno gracias a que  poseen un sistema de válvulas semilunares que ayudadas por mecanismos de bombeo muscular en las piernas vencen la gravedad  iniciando el retorno venoso en dirección ascendente y centrípeta hasta el corazón.

VaricesLas venas, al igual que las arterias, están formadas por  tres capas de composición y grosor diferentes (las túnicas íntima, media y adventicia), siendo las paredes de las venas más elásticas  y no tan fuertes como las de las arterias ofreciendo  menor resistencia al paso de la sangre.

Esta estructura de  las venas las convierte en vasos de capacitancia, pudiendo distenderse y adaptarse a las variaciones de presión y volumen de sangre  que pasa a través de ellas.

La presencia de válvulas y bombas venosas competentes en las venas de los miembros inferiores son las que permiten el ascenso de la sangre contra la gravedad. En la deambulación se  contraen los músculos  de la pantorrilla, la presión externa que estos músculos ejercen sobre la vena impulsará, de forma similar al ordeño, a la sangre hacia arriba favorecida por una pequeña diferencia de presión intravascular mientras la fuerza de la gravedad la empuja hacia abajo; son las válvulas las que  evitan el reflujo de este volumen de sangre, es decir que la sangre no pueda regresar por su peso, lo que de suceder impediría una adecuada circulación.

VarizEste sistema de válvulas venosas existe tanto en las venas profundas, venas superficiales así como las venas perforantes. Las  válvulas ubicadas en el seno valvular  son pliegues del endotelio que en un extremo están adheridas a la pared de la vena y el  extremo libre  se cierra hacia la luz del vaso como si se tratara de dos compuertas que se abren o cierran dependiendo de los cambios de presión. El tolerar altas presiones por periodos  prolongados  (hipertensión venosa) conduce  a  que se produzca un proceso inflamatorio generalmente crónico en su pared (Infiltración de monocitos y macrófagos) acompañado por remodelado estructural valvular, esta lesión de la pared llevará a posterior  alteración de su cierre (1,2). La incompetencia primaria de estas válvulas ocurre  en el 70- 80% de los casos. La incompetencia  también puede ser secundaria a trombosis venosa profunda o traumatismo en  18-25% de los casos, en menor proporción debido  a anomalías congénitas, 1-3% de los casos (3).

La reacción inflamatoria que acompaña a la hipertensión venosa e  incompetencia valvular(4) lleva a que exista acumulación de sangre en las venas las cuales comienzan a dilatarse, inflamarse y elevarse en la superficie cutánea produciendo las denominadas  varices o variz, siendo estas más frecuentes en el sexo femenino, no obstante existen muchos hombres con varices.

Suscripción

Aunque son los miembros inferiores los más propensos a presentar varices, también pueden estar presentes en el esófago (varices esofágicas), región anal (hemorroides) y región testicular (varicocele).

Se ha determinado que existen factores de riesgo que pueden desencadenar la aparición de las varices tales como:

  • Antecedentes genéticos o hereditarios  por alteración de la pared del  vaso que lleva con el tiempo a la aparición de varices o ulceras varicosas.
  • Mujeres embarazadas o aquellas que ingieren anticonceptivos orales.
  • Antecedente de haber presentado una trombosis venosa profunda.
  • Permanecer de pie o al contrario permanecer sentado con las piernas cruzadas durante un tiempo prolongado sin realizar movimientos de los miembros inferiores.
  • Utilización de prendas de vestir muy ajustadas.
  • Uso de calzado con tacón muy alto
  • Sobrepeso y sedentarismo.
  • Menopausia o vejez.

No tocar

Síntomas que acompañan a las varices

  • Los pacientes con varices suelen presentar dolor o sensación de pesadez en las piernas al estar largo tiempo de pie o sentado con las piernas cruzadas.
  • Calambres, sensación de ardor, disconfort en las piernas
  • Edema (hinchazón) sobre todo en región maleolar el cual  se debe a que en la  hipertensión venosa existe  perdida de líquido rico en proteínas y células sanguíneas  que  se acumulan en tejido blando y la piel .
  • A largo plazo se produce cambios cutáneos de los miembros inferiores como hiperpigmentacion u oscurecimiento de los tobillos  debido a la proliferación endotelial involucrada en el proceso inflamatorio, acompañado de fibrosis del tejido dérmico y síntesis alterada del colágeno.(5)
  • Manchas en la piel de los tobillos por depósito de una sustancia llamada hemosiderina que origina una especie de tatuaje ocre con el paso del tiempo.
  • Engrosamiento de la piel o Lipodermatoesclerosis.
  • Ulceras varicosas en sitios declives de los miembros inferiores las cuales en oportunidades son de difícil resolución.
  • Puede ocurrir sangramiento de una varice o de la  úlcera.

Diagnóstico

Una vez que el paciente acude consultando por cualquiera de estos síntomas se le debe practicar un Doppler venoso para así determinar la localización y el grado de reflujo o severidad  de las venas comprometidas. Otros estudio complementarían el análisis del caso dependiendo del mecanismo involucrado en la insuficiencia venosa (reflujo, obstrucción o falla de bomba). En la actualidad ya casi no se utiliza la flebografía como  método de estudio debido a que el uso de contraste puede complicar el cuadro del paciente.

Ultrasonido Doppler venoso
Ultrasonido Doppler venoso

Vea un caso de insuficiencia venosa mixta.

Prevención

Antes de entrar de lleno en el tratamiento es importante incorporar hábitos  que prevengan la aparición de las varices.

Se debe mantener una dieta sana evitando el sobrepeso, realizar ejercicios sobre todo caminatas por lo menos  3 días a la semana, evitar el uso de ropa ajustada y zapatos con tacón elevado. No permanecer mucho tiempo de pie sin movilizar los miembros inferiores o estar sentado un  tiempo prolongado con las piernas cruzadas. Realizar movimientos de extensión y flexión de los pies mientras se permanezca de pie o sentado.  Elevar las piernas y darse masajes suaves desde los tobillos hacia las rodillas. Uso rutinario de la compresión elástica mediante las medias de descanso.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa de la insuficiencia venosa así como de los vasos que se encuentren comprometidos. Se sugiere que sea realizado por un especialista con conocimientos sobre medicina vascular quien indague sobre cuál es el mejor método terapéutico o cuál es la combinación de métodos que ayuden al paciente, además sobre las contraindicaciones que podría tener el paciente para determinado método. NO TODOS LOS PACIENTES RECIBEN EL MISMO TRATAMIENTO, él éxito de un buen tratamiento dependerá de un acertado diagnóstico por problemas (ver artículo explicativo). Entre alguno de los métodos más populares destaca:

  • Uso de medias de compresión decreciente que  dependiendo del nivel del reflujo pueden ser indicadas  bien sea hasta la pantorrilla o en toda la extremidad. Estas medias ejercerán presión sobre las venas superficiales disminuyendo la acumulación de sangre en las piernas mejorando  el retorno venoso, disminuyen la intensidad del dolor y sobre todo  la aparición de ulceras varicosas.
  • Escleroterapia como tratamiento no es más que la inyección de un líquido esclerosante o espuma en aquellas pequeñas dilataciones visibles en piel las cuales son denominadas arañitas vasculares  o telangiectasias. Laser a nivel  percutáneo para varices de pequeño calibre.
  • Laser o radiofrecuencia endoluminal mediante la introducción de  una fibra de láser o catéter de radiofrecuencia en la vena, generalmente guiada por ultrasonido  para cauterizar la capa interna de la vena dilatada haciendo que se  cierre poco a poco. Este procedimiento generalmente es  ambulatorio.
  • La flebectomía  es la extracción quirúrgica de la varice o  variz  severamente dilatada mediante  pequeñas incisiones en la piel  con  una baja tasa de complicaciones siempre y cuando sea realizada por personal médico entrenado. Previo  al acto quirúrgico al paciente se le  debería practicar el denominado Mapa Venoso  mediante ecografía Doppler para determinar los trayectos varicosos y el sitio exacto de  las venas perforantes incompetentes.
  • La rehabilitación está planteada como tratamiento en los pacientes con falla de bomba, con o sin cirugía.

Bibliografía

  1. Takase S, Pascarella L, Bergan JJ. Schmid-Schönbein G.W. Hypertension – induced venous valve remodeling. J Vas Surg 2.044; 39:1329 -1334.
  2. Takase S, Pascarella L, Leonard I, Bergan JJ. Schmid-Schönbein G.W. Venous hypertension, inflamation and valve remodeling. Eur J Vas Endovasc Surg 2004; 28:484-493.
  3. Labropoulos N. Hemodynamic  changes according to the CEAP classification. Phlebolymphology 2033;40: 130-136.
  4. Takase S, Schmid-Schönbein G, Bergan JJ. Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. L Vas Surg 1999; 30:148 – 156.
  5. Bates D, Curry F.E. Vascular endotelial growth factor increases hydraulic conductivity of isolated perfused microvessels. Ann J Physiol 1996; 271: H 2520 – H2528.
  6. Bergan J. Mecanismos moleculares en la insuficiencia venosa crónica. Ann Vasc Sug 2007; 21: 260 – 266.
  7. William J Zwiebel. Introduction to vascular ultrasonography.2008; 26: 423 – 426.

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Dra. Lucinda Abreu Ramos

 

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