Varices recurrentes o por qué pueden repetir las varices

Dra. Onelia Greatty

Una pregunta frecuente entre los pacientes quienes sufren de patología varicosa es si luego de operados la enfermedad recurrirá. Esta duda no es para nosotros sorprendente pues si bien hay casos de muy buena evolución es también cierto que en un número nada despreciable de pacientes pueden recurrir las varices, esto además es apreciado por el colectivo ya que una enfermedad como esta con altísima prevalencia y que se opera con relativa frecuencia suele estar más a la vista de la población que va haciéndose una idea general de los resultados terapéuticos según lo que observa en otras personas, no es falso que algunas veces estas apreciaciones son desproporcionadas y en otras aluden a la realidad.

En este artículo sólo me referiré a la recurrencia de la patología varicosa luego de la cirugía convencional, no porque sea mayor, que no es así, si no porque creo es la más estudiada. Los demás métodos también tienen recurrencias no despreciables.

Dado que la insuficiencia venosa crónica es una enfermedad cuya naturaleza descansa sobre un fuerte componente genético y un comportamiento de carácter progresivo no es de extrañar que en general se estime que la tasa de éxito del tratamiento quirúrgico decrezca con el tiempo (Poblete, 1994) considerándose por algunos la necesidad de re-intervención un problema socio-económico relacionado al tratamiento de esta entidad. Este hecho puede ir vinculado en algunos casos con una afectación el estado de ánimo del paciente generando un cierto grado de desesperanza y una alteración de la concepción de la propia imagen digno de estudio.

No tocar

¿Qué cuántas veces pasa esto?

Estimar numéricamente la recurrencia de las varices no es fácil debido a que:

  • Existen diferentes métodos de tratamiento para la insuficiencia venosa.
  • Los protocolos de estudio para este fenómeno suelen ser variables en su aplicación.
  • Hay muchísimas condiciones distintas entre pacientes que hacen que el comportamiento de la enfermedad sea inconstante.
  • Hay en el mundo varias especialidades con distintos grados de formación que tratan esta patología.
  • En una misma especialidad los resultados pueden variar de cirujano en cirujano.
  • El seguimiento de los pacientes no es tan frecuente como se desea.
  • La recurrencia de modo variable puede presentarse a corto, mediano o largo plazo.

Todo esto hace poco probable encontrar estadísticas que nos resulten satisfactorias o den respuestas a todas nuestras dudas aunque haya un cierto consenso en que la recurrencia no es infrecuente.

¿Qué puede ocasionar la recidiva o recurrencia de las varices?

Podemos plantearnos las siguientes  causas de recurrencia (si alguien aporta en los comentarios otras que sean válidas podría sumarlas):

  1. Persistencia luego del tratamiento de uno o más de los pilares etiopatogénicos de la insuficiencia venosa.
  2. Abordaje por personal no especializado.
  3. Fallas en el proceso del diagnóstico.
  4. Fallas que pudieran presentarse en la técnica quirúrgica aplicada.
  5. Omisión de trayectos incompetentes.
  6. Falta de uso de tratamientos fundamentales luego de la cirugía.
  7. Aparición de nuevas varices que antes no existían por evolución natural de la enfermedad.

Vamos a desglosarlas:

1. Persistencia luego del tratamiento de uno o más de los pilares etiopatogénicos de la insuficiencia venosa: reflujo, obstrucción o falla de bomba. El tratamiento parcial que no involucre todos los procesos acompañantes traerá con mucha probabilidad resultados parciales que pueden empeorar con el tiempo.

2. Abordaje por personal no especializado: La cirugía de varices es muchas veces subestimada y puede en ocasiones ser considerada un procedimiento de baja complejidad por lo que no es de extrañar que sea abordada por cirujanos noveles o poco cercanos al área de la patología vascular quienes no tienen el adecuado conocimiento del estudio hemodinámico y anatómico de la insuficiencia venosa a través de un laboratorio vascular. El conocimiento en esta patología no sólo requiere un primer acercamiento o una aproximación general,  requiere además madurar en el entendimiento que dada la alta variabilidad de presentación de la enfermedad también existen variaciones muy importantes de los enfoques terapéuticos necesarios para que el resultado sea efectivo por ello es muy preocupante la atención de esta entidad por quienes carecen de los fundamentos teóricos de las diversas terapias posibles, con falta de la experiencia suficiente y adecuadamente evaluada en sitios especializados.

3. Fallas en el proceso del diagnóstico llevaría con alta probabilidad a la elección, sobre un determinado paciente, del método terapéutico que no es el más indicado o que soluciona parcialmente el problema (les invito a leer el artículo “Operador dependiente, la naturaleza del ultrasonido diagnóstico” para entender mejor este punto). El desconocimiento de la hemodinámica del problema venoso puede deberse a estudios insuficientes, otras veces deficientes, restando con frecuencia la deseable realización previa a la cirugía de una cartografía venosa que oriente con la hemodinámica y nos desvele en el paciente la conocida gran proporción de variantes anatómicas de este territorio (Kupinski y cols. 1993)

4. Fallas que pudieran presentarse en la técnica quirúrgica aplicada son un punto importante a ser considerado. Entre ellas está la persistencia de los puntos principales de reflujo que contribuyen a la hipertensión venosa: Una de las causas más conocidas por nosotros son soluciones parciales como por ejemplo las safenectomías que finalizan con persistencia de un segmento del cayado safeno y de la unión safeno-femoral (ver imágenes arriba de los casos 1 y 2), en este segmento residual es frecuente ver al tiempo vasos afluentes que generalmente ya existían, y no eran visibles por su pequeño tamaño, estos son trayectos que luego serán dilatados como sitios de fuga del reflujo safeno facilitado por la afección  de la pared vascular en un lecho genéticamente fértil,  es decir un sustrato con un problema estructural crónico. Esta elevada tasa de errores en el tratamiento del cayado de la vena safena interna ha sido mencionada en la literatura desde hace mucho tiempo, tal es así descrito en el trabajo de Haeger, 1961. Interesante es revisar el trabajo sobre afluentes que no son ligadas que fueron descritos en 1986 por Royle. El Dr. Raúl Poblete señala que dejar tributarias conectadas a un muñón largo insuficiente asegura una alta tasa de recurrencia varicosa y que en el abordaje de la unión safeno-femoral debe llegarse hasta la vena femoral común antes de ligar la vena safena interna y seccionar esta última a ras de la unión safeno-femoral, siendo necesario liberar la cara medial de la vena femoral común, buscando una posible vena pudenda externa profunda que pueda salir de ella, este tipo de procedimientos hemos visto es el más exitoso al paso del tiempo.

Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo, Albert Einstein

5. Omisión de trayectos incompetentes. Otro de los muchos errores que con frecuencia vemos es no considerar la patología de la safena externa donde se ha dicho que cuando se pasa por alto una safena externa incompetente la recidiva varicosa será la regla. Igualmente sucede en algunos casos de venas perforantes incompetentes cuando es viable o deseable su ligadura.

6. Otra probable causa de recurrencia muy vista es la falta de uso de tratamientos fundamentales luego de la cirugía en pacientes con insuficiencia venosa, como por ejemplo la no indicación de medias compresivas de modo profiláctico, ejercicios, rehabilitación de bombas musculares o medicamentos venotónicos que actúen sobre el mecanismo inflamatorio que forma parte de la etiología de la insuficiencia venosa.

7. Aparición de nuevas varices que antes no existían en otros puntos por evolución natural de la enfermedad en un lecho vascular con factores de riesgo que lo hace fértil para ello.

¿Se me escapó algo?, escríbanme su aporte en los comentarios.

Suscripción

Como ya les decía el conocimiento requiere madurez que no es sólo ganar en edad, la madurez de la que hablé está basada en experiencia, razonamiento, deseo de medir los propios resultados, cabida a la aceptación de nuestros errores y capacidad de cambio. Este camino permite ganar en aprendizaje, un camino que han de transitar médico y paciente. Para mejores resultados es fundamental la adopción del paciente de una conducta proclive al éxito terapéutico, cumpliendo con las indicaciones. Por su parte el médico ha de recordar que su paciente no son un par de piernas o unas várices que operar, es un ser humano en quien la afectación de la autoestima o el miedo al fracaso juegan en contra, siendo muy importante atender su esfera psíquica y cognitiva ASUMIENDO LA EDUCACIÓN COMO HERRAMIENTA TERAPÉUTICA… porque un médico debe ser de por vida un educador. Aquí les quiero resaltar un grave problema en la curva de aprendizaje del médico como lo es la migración del paciente con insuficiencia venosa quien suele pasar de médico en médico buscando soluciones (muchas veces no especializadas), y que en algunos casos hemos visto reduce el conocimiento del médico de la tasa de éxito o fracaso del método empleado a mediano y largo plazo reduciendo con ello la ocasión de enfrentarse a sus resultados, plantearse las dudas que preceden a la búsqueda de algunos conocimientos  y a buscar la mejora de las acciones a considerar en cada paciente.

¿Esto será igual para la cirugía convencional que para los métodos endovasculares (laser o radiofrecuencia)?

La literatura es contradictoria, cada quien saque sus conclusiones en base a la lectura crítica. Port lógica, sería planteable buscar el método que siendo seguro para el paciente permita mejor visibilidad de abordaje para soluciones hemodinámicamente efectivas y ligaduras lo más próximas al punto de reflujo (entre otros muchos detalles a discutir) sería el más deseable. Cabe destacar que por ahora los métodos endovasculares basados en la liberación de calor (láser y rafiofrecuencia) no deben tocar la unión safeno-femoral dado el riesgo actual de trombosis en estos sitios permitiendo con ello la persistencia de segmentos residuales post intervención. Aquí los resultados podrían estar muy influidos por la selección adecuada o no del paciente para cada procedimiento.

La revisión constante de la literatura seguramente hará variar estos comentarios con el tiempo así que léase publicado en agosto del 2017.

 

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