En medicina dos más dos no son cuatro ?? Un ensayo

Dra. Onelia GreattyUna de las cosas que recuerdo de mi época de estudiante de medicina era cuando ocasionalmente algún profesor decía la célebre frase “en medicina dos y dos no son cuatro”, frase que por cierto tiene muchas variantes. En esa época con tantas cosas que estudiar yo pasé por dejar para después el enfrentarme más a fondo con esta afirmación que a simple vista lucía tanto como una aceptación de lo impredecible como una negación de lo conocido, dependiendo como se tome. Hoy tengo más tiempo para sentarme a pensar en si acepto o no estas cosas.

Al parecer el punto de tal aseveración que se contrapone a nuestros saberes consiste en entender que dentro del esta profesión debemos convivir con la máxima de que los eventos de la salud humana responden a complejos hechos biológicos  por lo que no siempre al sumar algunos factores  se obtiene un resultado predecible. Algunos lustros después les diré que si vemos las cosas sin profundizar luce como si existiera mucho de cierto en ello, pareciera que sumar un factor más otro no siempre da un resultado predeterminado, aunque si vamos profundizando parece ser esto más probable cuando vemos un espectro limitado de posibilidades o dentro del contexto de múltiples factores de incertidumbre que aún ni siquiera han aflorado.

Doppler venoso

Buscando de dónde surge la frase tal vez provenga de las propias matemáticas  y la expresión que acompaña a la duda sea una extensión no muy bien tomada de los trabajos de Pitágoras, Fibonacci, Descartes, Riemann y Fermat, entre otros, que en el campo numérico empezaron por buscar tal comprobación, ¡ 2+2 tal vez no era 4 !, pero en los hechos biológicos hay aspectos distintos a considerar. Sin embargo, se entiende su atractivo porque las matemáticas usan un lenguaje universal, imparcial y objetivo más apegado a las ciencias exactas, se han visto presentes recurrentemente en la naturaleza, y no solamente representan la verdad sino que además la muestran con cierta elegancia. De Descartes me quedaré con la frase “parece que hasta los conocimientos más firmes pueden ponerse en cuestión”

A diferencia de las matemáticas la medicina es una profesión por excelencia antropocéntrica, su máximo interés está en brindar bienestar al ser humano evitándole daño lo cual la hace cualitativamente diferente a otras prácticas profesionales desvinculadas del sector salud. El médico como cualquier ser humano tiene posibilidades de acierto y error, no obstante debe tratar de ser lo más atinado posible aunque tenga que sortear muchas veces en su vida profesional hechos no siempre claros. En respuesta ello no es extraño que en base a circunstancia previamente vividas, donde a través de determinadas conductas resolvió de mejor manera un problema y que pudo luego reforzar con la vivencia de otros casos similares y/o la presencia de evidencias que le apoyaran, genere una serie de acciones que quedarán grabadas en su arsenal de soluciones y que luego pueden aflorar como rutina en casos posteriores. Esto muy probablemente fomenta en nuestro trabajo un sesgo de experiencias, que aunque útil dista de ser perfecto.

Sobre la salud aún queda mucho por escribir, pareciera que nos asomamos siempre a un universo de conocimientos que no logramos abrazar, cargado de evidencias objetivas y con un peso tremendo de las subjetivas que en el marco de lo que no sabemos nos hace pensar en el contexto de la práctica médica en la ecuación inicial que nos planteamos y preguntarnos ¿pero, estará bien calculado?… Tal vez en lugar de salir al paso con un dogma que nos sirviera de apoyo ante lo desconocido: “en medicina dos más dos no son cuatro” deberían habernos dicho “no piensen en su paciente como la una simple ecuación de dos factores porque no funciona así”. El ser humano como ente complejo es la suma de muchos factores, positivos o negativos, no podemos pensar que solo pocos elementos generarán una verdad absoluta.

Suscripción

Constantemente vemos ejemplos que parecieran reforzar lo descrito cuando se afirma que la suma de dos factores concretos pueden terminar con un resultado incierto. Todos los que nos movemos en esta profesión conocemos la importancia de los factores de riesgo, en estos años he visto hechos poco frecuentes como algún paciente excepcional que siendo diabético, obeso y fumador no tenía placas de ateroma en sus arterias de extremidades ni a nivel carotídeo, otros casos raros de sujetos con placas de ateroma de las que conocemos como de alto riesgo blandas, extensas y de superficie irregular en alguna de sus carótidas, sin tratamiento y sin embargo no tenían evidencia clínica o  imagenológica de eventos isquémicos cerebrales. En una ocasión conocí un paciente anciano con una perforación ventricular por electrodo de marcapasos de varios años de evolución que llegó caminando a hacerse un ecocardiograma.

Para salvarnos de vivir pensando en esto que se opone a lo que esperamos en términos absolutos nuestros amigos expertos en estadística nos regalaron las probabilidades, es decir, posibilidad de que algo suceda o no, y en medicina con frecuencia el hecho de que una entidad se presente se mide en estas probabilidades que muchas veces llevamos a una curva “normal”, muy adecuada a fenómenos reales y que empleamos para modelar fenómenos sociales, naturales y hasta psicológicos, donde hay representados muchos sujetos expuestos a presentar un hallazgo o entidad y decimos que un evento excepcional se explica porque forma parte de los hechos admitidos que se presentan en las colas de esta campana.

Así, nuestros casos de resultado aparentemente impredecible suelen ser las excepciones, las colas de la campana de Gauss, pero existen y tal vez están presentes porque a nuestras simples ecuaciones mentales no les hemos sumado los factores protectores, los genes moduladores, agentes externos, fenómenos ambientales y muchos otros factores que aún la medicina de hoy no permite que los conozcamos en nuestro paciente.

Con seguridad nuestro poder predictivo se hace limitado cuando nuestras evidencias son limitadas, cuando no sabemos aún cómo interpretarlas y cuando las ecuaciones que determinan la posibilidad de que un evento en la salud  suceda son tan grandes que con toda seguridad no las conocemos. No es el simple 2+2, aunque la frase es un principio para dudar lo cual bien llevado es el origen del conocimiento. Así, la lucha no es demostrar que dos y dos no son cuatro porque su simpleza no aplica al complicado entramado de la vida, en ese caso la frase será una corta frazada para quien desconoce algo, es más interesante no rendirnos hasta saber qué elementos forman ese famoso cuatro, cómo medirlos, cómo se conjugan, o porqué da 5.

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