Dímero-D positivo o elevado ¿qué significa para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar?

La determinación del Dímero-D es un examen de laboratorio que muchas veces genera angustia en los pacientes por el desconocimiento de lo que se trata, sobre todo cuando arroja valores elevados asociándose con la idea de que se hace positivo o aumentado cuando hay trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar, vamos a tratar de aclarar un poco esta idea no del todo cierta.

¿Qué es la enfermedad tromboembólica pulmonar?

El concepto de enfermedad tromboembólica pulmonar la refiere como la afección causada por la migración de un coágulo sanguíneo (un trombo o trombos múltiples) desde la circulación sistémica a las venas pulmonares.

¿Qué es y cómo se produce el Dímero D en el organismo?

Doppler venosoDurante la coagulación de la sangre se produce una proteína denominada fibrina que forma parte del coágulo o trombo, el Dímero-D es un producto de la degradación de esta fibrina. Al formarse el trombo el organismo empieza de inmediato un proceso de degradación de la fibrina (fibrinólisis) que libera Dímero-D y entonces este puede detectarse aumentado en la sangre. Por tanto, si una persona presenta un coágulo o un trombo en alguna parte de su organismo debería tener aumento de Dímero D.

La elevación de las concentraciones de Dímero D se detecta aproximadamente 1 hora después del inicio de formación del trombo y puede persistir alrededor de 7 días si no hay recidiva, para descender de nuevo a valores normales luego de 1 semana de evolución.

Debemos tener presente que los coágulos no sólo se presentan en las trombosis venosas, el organismo a través de un mecanismo normal llamado hemostasia busca detener el sangrado de cualquier herida y en ese proceso se forma cierta cantidad de coágulo que como tapón persigue detener el sangrado, en consecuencia allí se está formando fibrina y acto seguido se forma Dímero D, en ese último caso que considera un trombo ajeno al sistema venoso probablemente la persona tendrá un dímero D elevado durante la primera semana. Igual sucede si hemos sufrido un traumatismo o si hemos sido sometidos a una cirugía, el organismo inicia la formación de fibrina y seguidamente de Dímero D.

Causas de Dímero D elevado sin tromboembolismo pulmonar (Falsos positivos)

Un Dímero-D positivo o elevado aunque puede verse en trombosis venosa también puede suceder sin que exista necesariamente esta o sin que exista tromboembolismo pulmonar, esto último se ha descrito en casos de:  embarazo, cirugía, traumatismo, hematomas (incluyendo los causados por inyecciones), neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, infecciones graves, hepatopatía, necrosis, disección de aorta, síndrome coronario agudo, crisis drepanocítica, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular isquémico y cirrosis hepática.

Causas Dímero D elevado

Causas de dímero D en rango normal cuando hay una trombosis venosa o tromboembolia pulmonar (falsos negativos)

Es de hacer notar que hay casos donde el dímero D puede estar normal o anormalmente bajo a pesar de haber un evento tromboembólico venoso (falsos negativos) como en pacientes en tratamiento anticoagulante con warfarina, trombosis de varios días de evolución (más allá de una semana), en casos de presencia de trombos pequeños, en infarto pulmonar aislado o en los casos de daño grave del ventrículo derecho donde el aumento de la presión ventricular derecha podría conducir a congestión en el hígado disminuyendo la producción de fibrinógeno que es precursor de la fibrina y por tanto del Dímero-D.

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¿Cuándo se usa la detección del Dímero D?

La gran sensibilidad (98-100%) y elevado valor predictivo negativo (95%) del dímero-D para saber cuándo No ha habido trombosis hacen a esta prueba útil para descartar de manera razonable el tromboembolismo pulmonar (TEP), especialmente en un contexto clínico de baja probabilidad. Veamos paso a paso qué quiere decir esto.

Concepto de Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de no tener una determinada enfermedad (en nuestro ejemplo una trombosis) si el resultado de una prueba diagnóstica para su determinación es negativo.

Cuando una prueba tiene un conocido elevado valor predictivo negativo se le atribuye una alta probabilidad de que al no ser positiva o no estar aumentada se pueda excluir una determinada enfermedad en nuestro paciente. No nos está asegurando que la enfermedad está presente, se usa para saber cuándo No lo está.

En este caso es conocido que el Dímero D tiene elevado valor predictivo negativo y gran sensibilidad para trombosis por lo que se usa cuando se quiere estar seguro que una persona No ha tenido un trombo (no ha habido formación de fibrina), aunque esto será considerado como veremos más tarde según su entorno clínico.

Por otro lado, el Dímero-D tiene bajo valor predictivo positivo (probabilidad de padecer una trombosis o tromboembolismo pulmonar una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica),  siendo que los casos positivos pueden haber sido ocasionados por muy diversos factores por lo que también es reconocido que el Dímero D tiene baja especificidad. Una persona en quien existan fuertes sospechas de trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar, y tiene un Dímero-D elevado o positivo significa que esta persona ha tenido en alguna parte de su cuerpo un trombo, aunque no especifica que sea venoso ni un tromboembolismo pulmonar.

No tocar

El dímero D en el contexto clínico y la probabilidad de embolia pulmonar

El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es un auténtico desafío para el médico de urgencias quien entiende la gravedad del planteamiento y sabe que es preciso descartar esta enfermedad de manera razonable lo más precozmente posible de modo que nos oriente a instaurar con rapidez el tratamiento necesario, sobre todo en el contexto de dolor torácico poco claro o disnea (dificultad para respirar) inexplicable. El médico debe estar claro que esta entidad se caracteriza clínicamente por signos y síntomas altamente inespecíficos.

Antes de usar la determinación de Dímero D para descartar eventos tromboembólicos el médico debe establecer la probabilidad clínica del paciente para tromboembolismo pulmonar dado por sus antecedentes, signos y síntomas que tienen un fuerte peso en el establecimiento de la probabilidad diagnóstica, además el médico debe estar en conocimiento del contexto del paciente que podría generar en algunos casos falsos positivos para esta prueba.

Probabilidad clínica

Sobre la base de la probabilidad clínica de tromboembolia pulmonar se han creado una serie de protocolos o pasos a seguir para su diagnóstico que emplean algunas escalas de predicción clínica (Como La escala de Wells y Ginebra modificadas) las cuales suelen arrojarnos como resultado valores de probabilidad, alta, moderada o baja de que un paciente tenga o no esta entidad y en base a cada escenario se planteará la estrategia diagnóstica más adecuada. Se estima que un 10% de los pacientes en la categoría de baja probabilidad clínica tendrán embolia pulmonar, 30% en la categoría de probabilidad moderada y 65% en la categoría de probabilidad alta. Bajo la sospecha de tromboembolia pulmonar las pruebas complementarias habituales (gasometría arterial, radiografía de tórax y electrocardiograma) tienen un valor diagnóstico limitado.

 

Escala de Wells para tromboembolismo

Escala de Wells para estimar la probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar

 

  • Un paciente con probabilidad clínica BAJA o INTERMEDIA de tromboembolismo pulmonar (TEP) un resultado normal para el Dímero-D  descartaría prácticamente la presencia de TEP, y no habría necesidad de realizar más estudios.
  • En los pacientes en los que se piensa en una probabilidad clínica ALTA de presentar un tromboembolismo pulmonar (TEP) el Dímero D pierde su eficacia en descartar esta entidad. En estos casos si la medición en sangre del Dímero-D presenta un resultado normal (sin aparente aumento de la degradación de fibrina) se requerirá todavía de la realización de más pruebas complementarias para poder descartar el diagnóstico de TEP por tanto no es práctico realizarlo.

El diagnóstico de certeza de tromboembolismo pulmonar requiere la realización de una arteriografía pulmonar que consigue indicación en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de certeza, sin embargo es un examen invasivo realizado por cateterismo que puede no estar disponible en todos los centros pues precisa de infraestructura compleja, requiere de logística para su implementación por lo que es poco elegible para tomar decisiones urgentes, no carece de morbimortalidad y puede en muchos casos desestimarse en algunos pacientes (ejemplo: algunos ancianos) por ser una técnica no exenta de ciertos riesgos. Por ello se prefiere en lo posible seguir los protocolos de diagnóstico menos invasivos antes de llegar a esta posibilidad.

Es de hacer notar que también el diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda que puede preceder a un tromboembolismo pulmonar en ocasiones puede ser difícil debido a una clínica poco específica y es donde el Eco Doppler surge como una herramienta económica, accesible en muchos centros, inocua y no invasiva que puede aclarar esta posibilidad.

La medición del Dímero-D no se hace de la misma manera, existen métodos de laboratorio diferentes para su determinación, cada uno  con diferentes valores de utilidad diagnóstica (…les dije que era un reto hacer el diagnóstico razonable). Cada centro debe validar su método de determinación de Dímero-D para determinar el punto de corte y conocer el grado de fiabilidad que debe concederle. El resultado del Dímero-D siempre debe ser evaluado por un médico calificado para su análisis y es muy importante por ello que el personal médico se forme para ello.

El Dímero-D tiene como característica que aumenta con la edad y disminuye desde la aparición de los síntomas, si ajustamos su punto de corte teniendo en cuenta estos dos parámetros, es posible aumentar su rendimiento diagnóstico.

En otro escenario también se ha descrito la utilidad de este examen de laboratorio para predecir la recurrencia tras la supresión de los anticoagulantes orales en pacientes con tromboembolismo venoso.

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Dra. Onelia Greatty

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