Difteria, manifestaciones cardiovasculares

Dra. Onelia Greatty

Vamos a enfocar este artículo a aclarar qué es la difteria y cuáles son sus principales complicaciones a nivel cardiovascular. Recomiendo que el uso que se de a la información aquí expuesta tenga un acompañamiento médico especializado.

¿Qué es la difteria?

La difteria es una enfermedad infectocontagiosa severa de elevada morbimortalidad que tiende a presentarse en forma de brotes epidémicos, es causada por la bacteria  grampositiva aeróbica: Corinebacterium diphtheriae (ó bacilo de Klebs-Loeffler). Esta enfermedad  produce lesiones locales en las mucosas nasofaríngea, laríngea y en la piel afectando las vías aéreas superiores así como cualquier mucosa o herida cutánea. Más allá de las manifestaciones locales tiene otras expresiones de gran importancia secundarias a la liberación de toxinas entre las que destacan las cardíacas, neurológicas y renales.

La difteria fue descrita por primera vez en el siglo V a. C. por Hipócrates. El C. diphtheriae es un habitante casi exclusivo de las membranas mucosas y la piel de los humanos.

¿Cuál es la causa de la difteria?

Doppler venosoEl aumento del poder patogénico de la bacteria C diphtheriae se debe a la producción de una sustancia extracelular (toxina diftérica) que se origina cuando la bacteria es atacada por un virus (bacteriófago beta) que le transfiere la información genética necesaria para convertirse en productora de la toxina (gen tox) capaz de generar importante daño. La toxina actúa a nivel celular inhibiendo la síntesis proteica y causa necrosis tisular local. La destrucción del tejido local permite que la toxina se transporte por vía linfática y hematológica a otras partes del cuerpo pudiendo así afectar órganos distantes como el miocardio, los riñones y el sistema nervioso lo que puede dar lugar a manifestaciones sistémicas: necrosis de los túbulos renales, trombocitopenia, miocardiopatía y/o desmielinización, entre otros. Estas dos últimas pueden darse entre 2 y 10 semanas tras la infección mucocutánea.

Es muy importante el estado inmunológico del huésped en la forma como se manifiesta la enfermedad. Las personas más susceptibles a la infección son aquellas que no están inmunizadas o tienen niveles bajos de anticuerpos antitoxina y han estado expuestos a un portador de la bacteria o un individuo enfermo con esta patología.

¿Cómo se transmite la difteria?

Generalmente se requiere un contacto cercano con un paciente con difteria o con un portador asintomático para que la transmisión de la enfermedad ocurra.

La principal vía de transmisión de la bacteria es la vía aérea, a través de gotitas respiratorias (gotas de Flügge). En el caso de la difteria cutánea sucede por contacto con artículos contaminados con las secreciones de sujetos infectados. En menor proporción los fómites (objetos o sustancia que si se contamina con algún patógeno viable son capaces de transmitir la enfermedad) pueden jugar un papel en la transmisión, describiéndose incluso epidemias producidas por leche contaminada.

Período de transmisibilidad: Por lo general la persona transmite la enfermedad durante 2 a 3 semanas sin embargo en muy raros casos puede hacerlo hasta por 6 meses.

¿Cuánto tarda en manifestarse la Difteria?

El período de incubación es de 2 a 5 días, sin embargo en algunos casos puede ser más largo. Hay algunos sujetos en quienes no se manifiesta la enfermedad (portadores asintomáticos) que son un medio importante de transmisión de la bacteria a pesar de no poseer los síntomas de la difteria, esto contribuye a que se perpetúe la difteria endémica o epidémica. La inmunización disminuye la posibilidad de que se creen portadores asintomáticos.

Manifestaciones cardíacas de la Difteria

Las manifestaciones miocárdicas están junto con las neurológicas entre los efectos tardíos de la absorción de toxina diftérica. Se ha descrito que la miocardiopatía tóxica se produce en aproximadamente un 10-25% de los pacientes con difteria respiratoria (hasta 80% en casos de difteria grave) y puede ser la responsable de un 50-60% de las muertes en casos complicados. La enfermedad tiene tasas de mortalidad más elevadas entre los muy jóvenes y en los ancianos.

Miocarditis por Difteria

La miocarditis es la principal causa de mortalidad por difteria. No suelen observarse compromiso del endocardio o pericardio, siendo la endocarditis un hallazgo esporádico a la que dedicaremos un apartado más adelante.

En la mayoría de los pacientes se pueden detectar signos sutiles de miocarditis, en especial en los ancianos, pero el riesgo de complicaciones significativas se correlaciona de forma directa con la extensión y la gravedad de la enfermedad exudativa local orofaríngea así como con el retraso en la administración de antitoxina.

La primera evidencia de toxicidad cardíaca suele aparecer en la 2da o 3ra semana de enfermedad, según mejora la clínica faríngea cuando la fiebre y otros signos infecciosos por lo general han desaparecido, pero en otros casos puede ser de tipo agudo (miocarditis temprana) aparece entre el tercero y el séptimo día de la infección y suele ser mortal.  La miocarditis también puede surgir insidiosamente en la 6ta semana.

Suscripción

El diagnóstico de miocarditis se realiza según los signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), los cambios en el electrocardiograma (ECG), y algunos parámetros de laboratorio. La ecocardiografía es útil para la caracterización de la miocardiopatía y otras complicaciones.

En el miocardio la exotoxina produce lesión y tumefacción de las mitocondrias con depleción de glucógeno y acumulación de vesículas lipídicas en las miofibrillas lesionadas, seguida de infiltración por células mononucleadas, degeneración grasa, edema y fibrosis intersticial, tanto en las fibras musculares como en las del sistema de conducción, pérdida de la estriación muscular y degradación hialina.

Los trastornos del ritmo cardíaco y en especial la presencia de extrasístoles ventriculares se han descrito en la mayoría de pacientes afectados de difteria grave, estos pueden aparecer de forma precoz e incluso sin otras manifestaciones de afectación miocárdica (fallo cardíaco). El efecto perturbador de la toxina sobre el ritmo cardíaco probablemente se deba a la disminución del umbral de excitabilidad de las células afectadas. Es de hacer notar que las alteraciones del ritmo pueden presentarse también durante la fase de recuperación de la miocarditis.

Las manifestaciones electrocardiográficas, tanto en forma de trastornos del ritmo como de la conducción, son variadas:

  • Trastornos del ritmo: Se describe la aparición frecuente de taquicardia sinusal que se caracteriza por ser desproporcionada con relación a la temperatura alcanzada (los pacientes no suelen tener fiebre alta) lo cual puede demostrar toxicidad cardíaca o disfunción del sistema nervioso autónomo. Puede haber arritmias cardíacas únicas o progresivas, la taquicardia puede dar paso a bradicardia, se ha relatado la presencia de arritmia ventricular polimorfa, flutter o fibrilación auricular, taquicardia ventricular, esta última es generalmente refractaria por lo que se acompaña de una elevada mortalidad asociada. La presencia de extrasístoles ventriculares (más de dos en 24 h) al inicio de la enfermedad se ha correlacionado con un peor pronóstico.
  • Trastornos de la conducción: Es frecuente encontrar en el electrocardiograma un intervalo PR alargado. Los pacientes pueden mostrar bloqueos de rama, bloqueos aurículo-ventriculares de primer, segundo o tercer grado, llegando incluso los pacientes a ameritar la colocación de marcapasos temporales.
  • Es característico la observación y cambios en el segmento ST y onda T.  Se menciona en la literatura la reducción de voltaje del QRS como signo asociado a un mal pronóstico.

Es por lo expuesto que es importante el control electrocardiográfico en estos pacientes ya que la aparición de los signos más significativos puede alterar el pronóstico de la enfermedad. En pacientes sin miocarditis conocida deberán realizarse ECG seriados 2-3 veces por semana durante las primeras 6 semanas (recientemente algunos autores manifiestan la utilidad de la monitorización continua del electrocardiograma).

A nivel experimental se ha visto en conejillos de Indias intoxicados con la exotoxina dilatación del lecho coronario con falla de su autorregulación.

La insuficiencia cardíaca congestiva puede tener un inicio insidioso o agudo. La elevación plasmática de la concentración de aspartato aminotransferasa (AST), alaninoaminotransferasa (ALT), y la fracción miocárdica de la creatinfosfocinasa (CPK) son indicadores de afectación miocárdica a correlacionar con la gravedad de la mionecrosis.

La toxina diftérica es directamente cardiotóxica y compromete por igual a todo el musculo cardiaco. En una serie se menciona sobre el cuadro de insuficiencia cardíaca que los primeros hallazgos corresponden a la falla ventricular derecha, derivando la sintomatología fundamentalmente de la plétora del sistema venoso con hepatomegalia e ingurgitación yugular muchas veces encubierta por las manifestaciones de adenopatías, en cambio refieren que los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda, cuando se observan, son más tardíos y aparecen en las etapas finales de la enfermedad. En otras series no se hace esta distinción. La disnea puede estar asociada al cuadro tóxico inicial e incluso es posible que pueda mejorar antes que el cuadro cardíaco aparezca para reaparecer en etapas avanzadas.

Endocarditis por C diphtheriae

Asociada a la bacteria se sabe de casos esporádicos de endocarditis. Se ha observado que algunas de las cepas pueden invadir los tejidos condicionando una enfermedad sistémica, con especial predilección del tejido endotelial valvular y la sinovial articular generando endocarditis y la artritis secundaria. En varios países ha habido casos en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral; la puerta de entrada es probablemente la piel en aquellos pacientes en los que C diphtheriae coloniza sus heridas y casi todas las cepas eran no toxigénicas (en especial se presentó la variedad mitis) describiéndose  en pacientes afectados de otras cardiopatías. Esta afectación es poco común y propia de infecciones graves. La patogénesis de la afectación endocárdica es poco conocida. Los pacientes con endocarditis por C diphtheriae pueden presentar artritis, abscesos y complicaciones vasculares, secundarias a embolismos.

Tratamiento de la afección cardíaca por difteria

Las alteraciones del sistema de conducción en pacientes con miocarditis diftérica son marcadores de daño miocárdico grave. La respuesta a estimulación cardíaca con marcapasos es variable (supervivencia de 26 a 50% según la serie), aunque ha sido útil en algunos casos cuando se trata de superar un trastorno de la conducción o una condición de asistolia, en otros casos no tanto considerando que también puede haber fallo miocárdico por deterioro de la función sistólica que pueden derivar en shock cardiogénico.

Se recomienda el tratamiento antibiótico indicado en esta enfermedad (eritromicina, penicilina, etc). En caso de endocarditis debe plantearse adicionar el uso de un aminoglucósido. La antitoxina está indicada aunque no sin controversia sobre el efecto esperado en esta fase de la enfermedad y se sugiere su uso luego de realizada una prueba sensibilidad a la antitoxina, ya que recordemos que la misma deriva de suero de caballo.

La intubación y la ventilación con presión positiva suele ser requerida para aquellos pacientes con evidencia de falla respiratoria.

Se menciona por un grupo de investigadores que el tratamiento con carnitina oral, cofactor en el transporte de ácidos grasos a la mitocondria, está asociado con una menor incidencia de mortalidad, insuficiencia cardiaca y trastornos de la conducción.

Pronóstico

La obstrucción de la vía aérea y las complicaciones secundarias a la miocarditis son las responsables de la mayoría de los fallecimientos en pacientes con difteria. Siendo la miocarditis el único predictor independiente de muerte.  El pronóstico definitivo no podrá establecerse hasta la recuperación total del paciente, dado que pueden aparecer complicaciones en el curso de la enfermedad y secuelas tardías en el caso de presentarse miocarditis.

Cuando sucede, la recuperación de la miocardiopatía tóxica suele ser completa aunque lenta, puede observarse una regeneración muscular y fibrosis intersticial.

En los casos que sobreviven el electrocardiograma eventualmente vuelve a la normalidad  aunque en ocasiones los trastornos de la conducción pueden persistir por años, y los que sobreviven a las más graves manifestaciones pueden sufrir alteraciones de la conducción permanentes.

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